Пациентам, перенёсшим замену митрального клапана (МК) механическими протезами, необходимо пожизненное лечение пероральной антикоагуляционной терапией [1][2]. Уже долгие годы препаратом выбора является варфарин. Своевременно начатое антикоагуляционное лечение способствует предотвращению серьёзных послеоперационных осложнений и тем самым повышает выживаемость и качество жизни пациентов. С другой стороны, узкое терапевтическое окно варфарина диктует необходимость регулярно контролировать и корректировать дозы препарата [3][4].

По данным исследований, важным фактором для эффективного проведения антикоагулянтной терапии является комплаентность (от англ. patientcompliance — приверженность пациента к лечению). Комплаентность определяется как степень, в которой пациент добровольно интегрируется в сотрудничество с врачом в отношении приёма препаратов (дозировка, сроки и частота приема лекарств) и других врачебных назначениях. Доказано, что в среднем 20% пациентов постоянно плохо контролируют антикоагулянтную терапию [5][6].

Изучение комплаентности многие годы является предметом интереса и дискуссий клиницистов и исследователей, так как степень приверженности пациента к лечению тесно взаимосвязана с эффективностью лечения и прогнозом. При этом важными изучаемыми аспектами комплаентности являются факторы, влияющие на неё как со стороны пациента, так и со стороны врача, и поиск путей улучшения степени комплаентности [7][8][9].

Цель исследования — изучить такие факторы, как пол, возраст, семейный статус, уровень образования и кратность определения международного нормализованного отношения (МНО) и сопоставить их влияние на комплаентность пациентов после протезирования МК механическими протезами в динамике (через 6 и 12 месяцев).

В ретроспективное исследование вошли данные 260 пациентов, прооперированных в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Астрахань). Все пациенты подверглись оперативному вмешательству — изолированному протезированию МК механическими двустворчатыми протезами. Период сбора данных — 2012–2014 гг.

Проведённое исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным этическим комитетом.

Среди обследованных 260 пациентов было 84 (32,3%) мужчины, 176 (67,7%) женщин. Возраст обследованных составил 49,3±8,7лет. Доминирующим этиологическим фактором поражения МК была хроническая ревматическая болезнь сердца. Она явилась причиной формирования митрального порока у 207 пациентов (79,6%). Миксоматозное поражение привело к развитию митрального порока у 36 пациентов (13,9%). Наиболее редкой причиной развития митрального порока выступил инфекционный эндокардит у 17 пациентов (6,5%).

На протяжении исследования часть пациентов была цензурирована, а часть — умерла. Количество и характеристика пациентов в зависимости от периода исследования представлена в табл. 1.

Так как анализируемая выборка пациентов является связанной, то на этапе 6 месяцев мы оценивали комплаентность у 221 пациента, а на этапе 12 месяцев — у 212, исключив пациентов, выбывших за период 6–12 месяцев.

Всем пациентам к моменту выписки была назначена антикоагулянтная терапия непрямым антикоагулянтом варфарином. Пациентам было рекомендовано поддерживать МНО в границах 2,5–3,5 с ежемесячным контролем показателя свёртываемости.

Для оценки комплаентности использовался тест Мориски-Грина (4-item Morisky Medication Adherence Scale — MMAS-4) [10]. Данный тест содержит следующие вопросы:

На каждый вопрос предлагалось дать положительный или отрицательный ответ (да/нет). Каждый отрицательный ответ по тесту Мориски-Грина оценивается в 1 балл. Пациенты, набравшие 4 балла, считаются приверженными к терапии, 1–2 балла — не приверженными к терапии, 3 балла — недостаточно приверженными с риском перехода в группу не приверженных к лечению. В нашем исследовании пациентов, набравших 3 и более баллов, считали комплаентными/приверженными к терапии, набравших менее 3 баллов — некомплаентными.

Опрос пациентов проводили письменно путем анкетирования, а также по телефону и при осмотре в клинике.

Разделение пациентов на возрастные группы происходило согласно последней возрастной классификации ВОЗ: молодой возраст — 18–44 года, средний возраст — 45–59 лет, пожилой возраст — 60–74 года.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 1.2.0. (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных и многопольных таблиц сопряжённости выполнялось с помощью точного критерия Фишера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовался показатель отношения шансов доверительным интервалом в 95% (ОШ; 95% ДИ). Различия показателей были статистически значимы при p <0,05.

В послеоперационном периоде через 6 месяцев комплаентными были 158 пациентов из 221, что составило 71,5% обследованных. Количество комплаентных пациентов было в 2,6 раз больше, чем некомплаентных.

По представленным в литературе данным, комплаентность зависит от множества факторов. Нами была предпринята попытка изучить связь комплаентности с такими факторами, как пол, возраст, семейное положение, уровень образования и кратность определения МНО.

При анализе комплаентности в зависимости от пола нами были выявлены статистически значимые различия — p=0,043 (табл. 1).

Среди лиц женского пола комплаентных пациентов было 73,2% против 68,1% среди лиц мужского пола. При этом принадлежность к женскому полу увеличивает шансы быть комплаентным в 1,28 раза (95% ДИ 0,69–2,38). Между сопоставляемыми признаками отмечалась относительно сильная связь (V=0,43).

Как видно из данных, представленных в табл. 2, при анализе комплаентности в зависимости от возраста нами были получены статистически значимые различия (p=0,007), апостериорные сравнения также показали статистически значимые различия (p=0,019) (табл. 3).

Процент комплаентных пациентов в группе лиц среднего возраста превалировал по сравнению с лицами молодого и пожилого возраста. Так, среди пациентов среднего возраста комплаентными были 78,3%, что было статистически значимо больше по сравнению с молодыми и пожилыми лицами, где процент комплаентных пациентов составил 61,3% и 50% соответственно.

При оценке комплаентности в зависимости от семейного статуса было установлено, что большая приверженность к назначенному лечению имеется в подгруппе лиц, состоящих в браке (p=0,01) (табл. 4).

Среди пациентов, состоящих в браке, приверженность к лечению отмечалась в 78,2%, а в подгруппе не состоящих в браке — 62,9%. Шанс быть комплаентным у лиц, состоящих в браке, увеличивался в 2,12 раза (95% ДИ 1,17–3,84). При этом между сопоставляемыми признаками отмечалась слабая связь (V=0,17).

Статистически значимые (p=0,038) различия при анализе комплаентности были также выявлены в зависимости от уровня образования обследуемых пациентов (табл. 5)

Так, среди лиц со средним образованием комплаентными были 46,7%, со средне-специальным — 71%. Среди лиц с высшим образованием комплаентными были 80,4%, что было статистически значимо выше по сравнению с лицами, имеющими среднее образование (p=0,03).

Нам представлялось интересным определить связь комплаентности по результатам теста Мориски-Грина с кратностью определения МНО как ещё одной характеристикой точного следования врачебным рекомендациям. Полученные данные представлены в табл. 6.

В соответствии с представленной таблицей при анализе комплаентности через 6 месяцев после операции в зависимости от кратности определения МНО были установлены статистически значимые различия (p <0,001).

Количество комплаентных пациентов среди тех, кто контролировал МНО ежемесячно, было статистически значимо выше (p <0,001) по сравнению с пациентами, где данный показатель определялся реже 1 раза в месяц — 75,3% против 21,5%. Среди неконтролировавших МНО было 3,2% комплаентных пациентов. При этом процент пациентов неконтролировавших МНО через 6 месяцев составил 10%.

И на последнем этапе исследования мы проанализировали динамику комплаентности через 12 месяцев после операции с учётом анализируемых нами факторов. Проведённый анализ показал, что снижение комплаентности на протяжении 12 месяцев после операции было статистически значимым среди лиц как женского, так и мужского пола, состоящих в браке, так и не состоявших в браке (табл. 7).

Было отмечено статистически значимое уменьшение количества комплаентных пациентов в группах лиц молодого и среднего возраста. Среди лиц пожилого возраста комплаентность также снижалась, однако динамика не была статистически значимой. Статистически значимое снижение количества приверженных к лечению пациентов также отмечалось в подгруппах со средне-специальным и высшим образованием. Анализ динамики комплаентности и кратность контроля МНО через 12 месяцев наблюдения по сравнению с 6 месяцами наблюдения выявил статистически значимое снижение комплаентных пациентов как среди лиц, контролирующих МНО 1 раз в месяц, так и среди лиц, контролирующих МНО реже 1 раза в месяц.

При сохраняющейся тенденции частоты встречаемости комплаентных пациентов через 12 месяцев при разделении их в зависимости от пола, возраста, семейного положения, уровня образования статистически значимые различия были выявлены только при анализе комплаентности в зависимости от семейного положения: процент комплаентных пациентов выше среди лиц, состоящих в браке (p <0,001) и в зависимости от кратности контроля МНО (p <0,001).

Исследования, посвящённые изучению комплаентности и факторов, влияющих на неё, безусловно, имеют высокое практическое значение. Предикторы приверженности к лечению варфарином в послеоперационный период у пациентов, перенёсших замену МК механическими протезами, по данным отечественных и зарубежных исследований, разнообразны, но зачастую носят противоречивый характер. Со стороны пациентов факторы, которые могут влиять на эффективность терапии варфарином, включают возраст, питание, пол, образование, увеличение/снижение веса, употребление алкоголя, сопутствующие заболевания и др. Так Ragab S. с соавт. пришли к выводу, что женский пол лучше соблюдает рекомендации по терапии варфарином, чем мужской пол [11]. Ещё одним важным предиктором приверженности к лечению является уровень образования пациента. Ещё в целом ряде исследований, старшие возрастные группы значительно не знали о большинстве аспектов антикоагулянтной терапии [12][13], что, по мнению Hasan S. S. с соавт., связано со снижением когнитивных способностей [14]. Kaya İ. с соавт. пришли к выводу, что более низкий уровень образования, по-видимому, связан с плохой антикоагулянтной терапией знания [15]. Thomson Mangnall L. J. с соавт. установили, что пожилые люди обладают низким уровнем образования и недостатком профессиональных знаний, что значительно снижает приверженность к лечению варфарином [16]. Также, по данным авторов, молодой возраст был статистически значимо связан с несоблюдением режима терапии варфарином. При этом Platt A. B. с соавт. в проведённом исследовании не обнаружили наличие ассоциации между приверженностью к лечению варфарином с возрастом и полом [17]. В исследованиях Wang X., Shilbayeh S.A.R. не было установлено значимой связи между образованием и приверженностью к лечению варфарином [18][4].

Нами было выявлено, что наиболее приверженными к лечению после перенесённой операции протезирования МК были лица женского пола, среднего возраста, имеющие средне-специальное и высшее образование, а также лица, состоящие в браке. При этом принадлежность к женскому полу увеличивало шансы быть комплаентным в 1,28 раза, а шанс быть комплаентным у лиц, состоящих в браке, увеличивался в 2,12 раза. Среди пациентов, которые контролировали МНО ежемесячно, процент комплаентных пациентов был статистически значимо выше по сравнению с пациентами, где данный показатель определялся реже 1 раза в месяц (p <0,001). Это представляется логичным, так как ответственное отношение к лекарственной терапии и к её контролю являются взаимосвязанными звеньями единого процесса ведения пациента. Наличие среди комплаентных пациентов лиц, не соблюдавших рекомендованный режим контроля МНО, подчеркивает тот факт, что тест Мориски Грина, хоть и является валидизированным и надежным, всё же учитывает не все аспекты комплаентности, а лишь касающиеся приверженности пациентов к приему назначенных лекарственных средств. Понятие «комплаентность» в широком смысле подразумевает также и выполнение немедикаментозных рекомендаций по образу жизни, и лабораторный контроль значимых показателей.

При анализе динамики комплаентности в зависимости от пола, возраста, семейного положения и уровня образования через 12 месяцев наблюдения по сравнению с 6 месяцами наблюдения было установлено статистически значимое уменьшение приверженности к лечению к концу первого года наблюдения за пациентами. Данная закономерность отмечалась как среди лиц женского, так и мужского пола, преимущественно среди лиц молодого и среднего возраста, у пациентов со среднем, средне-специальным и высшим образованием образования, а также у лиц, состоявших и не состоявших в браке.

При анализе динамики комплаентности и кратность контроля МНО через 12 месяцев наблюдения по сравнению с 6 месяцами наблюдения обращал на себя внимание тот факт, что статистически значимое снижение комплаентности отмечалось не только среди лиц, которые контролировали МНО реже 1 раза в месяц, но и среди тех, кто делал это в соответствии с рекомендациями 1 раз в месяц.

Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости проводить более активную работу по формированию комплайнса с «уязвимыми» категориями пациентов: с мужчинами, с пожилыми людьми и пациентами молодого возраста, с лицами, имеющими среднее образование, не состоящими в браке. Выявленная тенденция снижения комплаентности через 12 месяц среди всех обследуемых пациентов в независимости от изучаемого фактора, указывает на важность «времени, прошедшего после операции» как на один из ведущих факторов, влияющих на степень комплаентности, который способен нивелировать воздействие, таких факторов как пол, возраст, семейное положение и уровень образования. Это в свою очередь указывает на важность поддержания приверженности пациентов к назначенному лечению в отдаленный послеоперационный период. При этом стоит отметить, что среди всех анализируемых факторов через 12 месяцев, несмотря на снижение процента комплаентных пациентов частота встречаемости таковых была статистически значимо больше только у пациентов, состоящих в браке по сравнению с пациентами вне брака. Также полученные нами данные указывают на наличие связи между кратностью контроля МНО и комплаентностью.