Синдром хронической абдоминальной ишемии (СХАИ), клинически проявляющийся порой неспецифическими жалобами на абдоминальную боль, возникающую после еды, потерю веса, адаптирующий режим питания пациентов, при дальнейшем развитии может прогрессировать в острую мезентериальную ишемию — довольно опасное и часто смертельное осложнение. Тем не менее СХАИ остаётся недооцененной, часто недиагностированной и недолеченной болезнью, в основном из-за отсутствия соответствующей осведомленности в медицинском сообществе. Увеличение продолжительности жизни, частоты сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилого населения, метаболических нарушений, вероятно, будут способствовать увеличению частоты СХАИ. Современные возможности лучевой диагностики, расширение показаний к исследованию увеличили вероятность более ранней и максимально точной диагностики заболевания и шансы на успешный исход лечения.

Цель обзора — осветить состояние проблемы СХМИ и современных возможностей лучевой диагностики, мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием (МСКТ с БУ) или мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТ-А) для выработки междисциплинарных алгоритмов мониторинга данной группы пациентов, а также сопоставить данные о наиболее изученных аномалиях сосудов брюшной полости с их клинической картиной, анатомией и патогенезом, определить основные паттерны в помощь врачам лучевой диагностики, а также терапевтам, гастроэнтерологам, сосудистым хирургам и врачам общей практики и подчеркнуть ключевые моменты для эффективного взаимодействия лучевого диагноста и врачей других специальностей при работе с данной группой пациентов.

Систематический обзор опубликованных исследований выполнялся в соответствии со стандартными рекомендациями. Поиск литературы в электронных базах данных проводился преимущественно в течение последних десяти лет по англоязычным и русскоязычным публикациям, включая системы PubMed, Google scholar, Google books, Ciberleninka. Поиск проводился, согласно вопросам, отвечающим цели исследования. Поисковые запросы в англоязычной версии включали сhronic mesenteric ischemia, multiclice spiral computed tomography angiography, atherosclerosis, fibromuscular dysplasia, vasculitis, median arcuate ligament syndrome, в русскоязычных системах — синдром хронической абдоминальной ишемии, мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография, атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, васкулиты, синдром внешней компрессии чревного ствола. Отбор статей проводился по четырём направлениям, таким как атеросклероз непарных ветвей брюшной аорты, фиброзно-мышечная дисплазия, васкулиты, синдром внешней компрессии чревного ствола. Перед включением статьи были проверены на предмет методологической обоснованности.

Сложности диагностики СХАИ связаны с неспецифическим характером симптомов, таких как боль в животе, потеря массы, нарушение стула, тошнота и других [1].

Выбирая оптимальный метод диагностики СХАИ, следует подчеркнуть, что широко используемое ультразвуковое исследование, помимо визуализации паренхиматозных органов, позволяет также определить кровоток в сосудах, однако его применение ограничено в случаях, похожих на ишемическую сосудистую патологию брюшной полости, так как оно не даёт возможность оценить коллатеральный кровоток, состояние паренхиматозных органов в условиях болюсного контрастирования, состояние стенки кишечника [1][2].

МСКТ с БУ или МСКТ-А признаны методами визуализации первой линии из-за её скорости, широкой доступности и способности диагностировать альтернативные причины боли в животе [3].

Техника исследования будет варьироваться в зависимости от выбранного протокола.

Пациент получает 500–800 мл перорального контрастного вещества (воды) для контрастирования желудка и тонкой кишки. В локтевую вену (18–20G) с помощью инжектора вводят 100–120 мл йод-содержащего контраста со скоростью 4–5 мл/сек. для адекватной оценки артериальной и венозной систем. Артериальную фазу (через 25–30 секунд после введения контрастного вещества) изображения получают от уровня выше чревного ствола до уровня общих подвздошных артерий, фазу воротной вены (через 60–70 сек. после введения контрастного вещества), получают от уровня выше диафрагмы до уровня ниже уровня лобкового сочленения [4][5].

Сбор и анализ данных изображения анализируются на специальной рабочей станции, используя двухмерные (2D) многоплоскостные изображения, а также проекцию максимальной интенсивности (MIP) и объемный рендеринг (VR) для 3D-изображений сосудов [6][7].

Интерпретация изображения МСКТ-А оценивается на предмет наличия стеноза или окклюзии артерии. Например, окклюзия сосуда определяется как полное отсутствие контрастирования просвета, гемодинамически значимый стеноз сосудов определяется как уменьшение диаметра просвета >50%, гемодинамически незначимый стеноз определяется как уменьшение диаметра просвета <50% [6].

Есть и другая точка зрения. У пациентов с симптомами абдоминальной ишемии с поражением одного сосуда чревного ствола или верхней брыжеечной артерии стеноз ≥70% может считаться значимым. У симптомных пациентов с обширным поражением верхней брыжеечной артерии и ее ветвей стеноз ≥50% может считаться значимым [8].

К наиболее распространенным вторичным признакам ишемии на компьютерно-томографических изображениях относятся утолщение стенки кишечника, очаговое отсутствие контрастирование стенок кишечника, дилатация кишечника, асцит, пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости, инфаркт паренхиматозных органов [8]. Общими противопоказаниями для проведения МСКТ с БУ относятся беременность предыдущие тяжелые реакции на контрастные вещества клаустрофобия, отсутствие контакта с пациентом [7][9][10].

Прямого сравнения методов визуализации МСКТ с БУ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для брыжеечных сосудов не публиковалось, но для почечных артерий было показано превосходство МСКТ-А над МРТ-ангиографией с контрастным усилением [9]. Чувствительность МСКТ-ангиографии для диагностики мезентериальной ишемии 100%, специфичность 95–100% [1].

Хронический ишемический абдоминальный синдром включает ишемию вследствие стеноза или окклюзии сосуда, васкулиты (эндоартериит Такаясу, сегментарный артериальный медиолиз (САМ)), синдром компрессии чревного ствола [11].

Основная причина возникновения боли — ишемия внутренних органов вследствие как прямого ишемического воздействия с последующим высвобождением медиаторов боли, так и «синдрома обкрадывания», с сопутствующими патогенетическими механизмами возникновения боли [12][13].

Наиболее частой причиной хронической ишемии кишечника является атеросклеротическая окклюзия или тяжелый стеноз брыжеечных артерий. Стеноз >50% присутствует у 18% пациентов старше 65 лет, однако только часть из них имеют симптомы [14].

Примерно у 50% пациентов c атеросклеротическим поражением периферических сосудов или сосудов сердца определяется поражение непарных ветвей брюшной аорты [15]. Так по данным G. Krishnamurthy et al. у 20,4% пациентов с ишемической болезнью сердца при ангиографии выявляются клинически значимые стенозы двух и более мезентериальных артерий [16]. Частота атеросклероза ветвей брюшной аорты у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей оценена в небольшом количестве работ, по некоторым данным она достигает 60–100% и коррелирует с выраженностью стеноза в обоих сосудистых бассейнах [17][18].

Симптомы чаще возникают после еды, что связано с усилением кровотока и определяются классической клинической триадой, состоящей из постпрандиальной абдоминальной боли, потери веса и отказа от пищи, которая присутствует почти у половины пациентов с хронической ишемией брыжейки [19][20]. Три основные непарные артерии, которые отходят от брюшной аорты, — чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия (ВБА) и нижняя брыжеечная артерия (НБА). Поскольку коллатеральное кровообращение присутствует на нескольких уровнях, пациенты могут не испытывать симптомов даже при стенозах в нескольких артериях одновременно. Когда ВБА окклюзирована, панкреатодуоденальные артерии снабжают кишечник через печеночные и гастродуоденальные артерии, при окклюзии чревного ствола и ВБА кровоснабжение тонкого кишечника происходит из бассейна НБА через левую колическую ветвь. Симптомы обычно возникают при стенозе и/или окклюзии двух или более сосудов, хотя существуют и исключения из этого правила [21][22].

Диагностика при КТ-ангиографии обычно не вызывает затруднений. Чаще атеросклеротические отложения локализуются в устье чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [22].

Клинический пример из архива авторов представлен на рис. 1.

К неатеросклеротическим причинам структурных изменений сосудистой стенки относится фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) — редкая, но хорошо известная причина хронической ишемии брыжейки [23].

ФМД представляет собой гетерогенную группу сосудистых поражений, характеризующихся идиопатической, невоспалительной и неатеросклеротической ангиопатиями артерий малых и средних размеров [23][24]. Распространённость данного заболевания неизвестна. Чаще всего встречается у молодых женщин в возрасте от 30 до 50 лет [25][26].

ФМД может протекать бессимптомно. При наличии симптомов таковые чаще связаны с патологией почечных артерий (гипертензия или недостаточность из-за стеноза почечной артерии) вследствие поражения сонной и позвоночной артерий (пульсирующий шум в ушах, транзиторная ишемическая атака, инсульт), поражения коронарной артерии (стенокардия, инфаркт [26][27][28]. Выраженные клинические проявления ишемии брыжейки, инфаркт брыжейки, возникают редко, из-за развития коллатерального кровоснабжения [28].

Структурные изменения стенки связаны с фиброзным или фиброзно-мышечным её утолщением. Может быть поражен любой слой стенки сосуда — интима, медиа или адвентиция, без признаков воспаления [25][26][29][30].

Наиболее часто, в 90–95% случаев, поражается медиа. В результате развивается стеноз артерии, чаще — на коротком протяжении, с участками расширения (небольшие аневризмы). Реже возникает равномерный стеноз стенки сосуда. ФМД «ослабляет» стенку сосуда, что предрасполагает к формированию расслоений [26][31].

Может поражать любую артерию среднего калибра, чаще характеризуется двухсторонней локализацией (например, при поражении почечных артерий) с вовлечением нескольких артерий. Осложнения — самопроизвольное расслоение, дистальная эмболизация (тромба, образовавшегося при аневризме), кровоизлияние. Золотым стандартом диагностики ФМД остаётся цифровая субтракционная ангиографии, поскольку позволяет визуализировать небольшие или периферические поражения. Характерным признаком, особенно у более распространенного медиального подтипа, является чередование стенозов и дилатаций, вызывающих формирование рентгенологического симптома «нити бус». Реже, при интимальном и адвентициальном типах, имеется очаговый концентрический стеноз протяжённых сегментов или дивертикулярное выпячивание. Преимуществом применения МСКТ и МРТ является возможность оценить ишемическое повреждение органов брюшной полости [28][31][32].

Типичные ангиографические признаки включают сосудистые петли, веретенообразную сосудистую эктазию, симптом «нити бус», стенозы. На рис. 2 приведен пример картины ФМД из архива авторов.

Дифференциальный диагноз при визуализации включает атеросклероз, обычно в начале или в проксимальной части артерии — васкулиты, повышенное СОЭ +/- лихорадка, травматическое ятрогенное повреждение сосудов (вероятен сегментарный артериальный медиолиз) [26][28][31].

Среди васкулитов и заболеваний соединительной ткани наиболее частым состоянием, вызывающим хроническую абдоминальную ишемию является артериит Такаясу [33]. Артериит Такаясу (АТ), также известный как идиопатическая артериопатия, представляет собой гранулематозный васкулит крупных сосудов, который преимущественно поражает аорту и её основные ветви, также могут вовлекаться легочные и коронарные артерии [34][35]. Точная причина неизвестна, однако считается, что эта патология похожа на гигантоклеточный артериит. Среди больных преобладают женщины (<50 лет). Типичный возраст манифестации симптомов 15–30 лет. Некоторые исследователи отмечают факты географического совпадения случаев туберкулеза и артериита Такаясу, что предполагает наличие связи между ними. Возможно, туберкулез вызывает иммуноопосредованную реакцию крупных сосудов. Эта гипотеза, тем не менее, остается спорной [34].

Классификация артериита Такаясу (Numano) [36]:

Поражение коронарных и лёгочных артерий должно обозначаться в виде С(+) или Р(+) соответственно.

Клиническая картина включает разнообразные ишемические симптомы из-за стеноза или тромбообразования. Начальные проявления обычно манифестируют с недомогания, лихорадки, ночного потоотделения, потери веса и артралгии. Часто возникает анемия с повышенными маркерами воспаления. Эта фаза постепенно проходит с началом хронической фазы, которая характеризуется воспалительными и облитерирующими изменениями в аорте и ее ветвях. Периферический пульс часто снижается или отсутствует, что дало ему альтернативное название «болезнь без пульса».

КТ-картина представляет  равномерное, протяжённое утолщение стенки, в активной острой фазе может присутствовать усиленное контрастирование стенок, стенозы, окклюзии основных ветвей аорты, аневризматическая дилатация аорты или ее ветвей формирование псевдоаневризмы [37][38][39].

На рисунке 3 приведен пример КТ-картины артериита Такаясу.

К группе редких васкулитов, приводящих к хронической абдоминальной ишемии, относится также сегментарный артериальный медиолиз (САМ) — редкая артериопатия [9]. Основным гистологическим процессом САМ является лизис гладкой мускулатуры артериальной стенки, что приводит к интрамуральному кровоизлиянию, мешковидным или расслаивающим аневризмам, тромбозу и кровоизлиянию [40][41].

САМ чаще всего поражает ветви среднего размера верхней брыжеечной артерии. Этиология неизвестна, но наблюдалась связь с эпизодами сужения внутренних сосудов (например, шок, гипоксия, недавняя обширная операция, инфузия вазопрессоров) [40][42][43]. Существует некоторое гистологическое сходство с ФМД, которая является дифференциальным диагнозом, но клинические признаки и распределение поражения обычно характерны.

В последнее время количество случаев увеличилось благодаря более широкому использованию компьютерной томографической ангиографии и повышению осведомленности в радиологическом сообществе. Заболеваемость может достигать 1 на 100 000 в год [40][43].

Типичны боли в животе, вздутие, в тяжёлых случаях шок, падение гематокрита. У пациентов среднего возраста с нетравматическим спонтанным брыжеечным кровоизлиянием сегментарный артериальный медиолиз является наиболее вероятной первопричиной. Смертность в острых случаях составляет 50% [43].

КТ-картина характеризуется веретенообразными аневризмами, стенозами, расслоениями и окклюзиями артерий. Характерна последовательность аневризм и стенозов, вид «нити бус», распределение имеет тенденцию избегать бифуркаций [42].

Пример представлен на рисунке 4.

К причинам внешнего воздействия на сосуды брюшной полости, вызывающего симптомы абдоминальной ишемии, относится синдром срединной дугообразной связки (синдром Данбара, или синдром Харджола-Марабле), который характеризуется внешней компрессией чревного ствола сухожилием ножек диафрагмы [44]. Существуют разногласия по поводу того, что считать заболеванием, а что — вариантной анатомией, так как данную аномалию можно обнаружить у бессимптомных пациентов [45, 46].

У 10–24% обследованных связка может проходить кпереди от артерии; у некоторых из них связка приводит к сдавлению ЧС, нарушая кровоток и провоцируя симптомы [47]. Выраженная компрессия развивается примерно у 1% пациентов и сохраняется во время вдоха [48]. Чаще встречается у женщин (средний возраст — 30–50 лет), у худых пациентов [46]. Клинически проявляется хронической болью в животе, особенно после приема пищи, боль носит позиционный характер, усиливается в положении лежа на спине, на высоте выдоха, также может присутствовать тошнота/рвота, потеря веса [46].

Предполагается, что этиология боли в животе является ишемической из-за нарушения кровотока, вызванного сдавлением. Альтернативно был предложен вклад нейропатического компонента, связанного с воздействием на чревное сплетение [46].

КТ-картина компрессии чревного ствола включает очаговое сужение верхней части проксимального отдела чревного ствола, образуя крючковидный или J-образный вид, признаки развития коллатералей, отсутствие сопутствующего атеросклероза. При КТ-ангиографии дополнительно оценивают постстенотическую дилатацию, ветви чревного ствола (гастродуоденальная и общая печеночная артерия), утолщение средней дугообразной связки. Толщина средней дугообразной связки более 4 мм считается аномальной [46].

Фаза дыхания часто оказывает значительное влияние на степень сужения чревного ствола. Чаще всего стеноз усиливается в конце выдоха и уменьшается в конце вдоха. Поэтому рекомендуется визуализировать во время конечного вдоха, чтобы уменьшить вероятность обнаружения клинически незначительного сужения (ложноположительного) [49][50]. Примеры компрессионного стеноза чревного стола, а также сочетанной сосудистой патологии из архива авторов приведены на рис. 5 и 6.

МСКТ с болюсным усилением или МСКТ-ангиография является предпочтительным методом для диагностики структурных изменений при болевом синдроме и подозрении на хроническую абдоминальную ишемию, так как позволяет детально оценить состояние сосудов, а также изменения внутренних органов постишемического характера.

При неспецифических жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта в виде хронического болевого синдрома после еды, похудания и других при отсутствии чёткой причинно-следственной связи с патологией внутренних органов следует в том числе исключить синдром хронической абдоминальной ишемии.

Клиницистам следует обсуждать диагностическую тактику с врачами лучевой диагностики для выбора оптимального метода исследования.

Распространённой причиной окклюзивной формы абдоминальной ишемии у пациентов старше 65 лет является атеросклеротические изменения непарных ветвей аорты. Чаще симптомы возникают при поражении двух и более ветвей.

При наличии у пациента жалоб, характерных для ишемического болевого синдрома и подтвержденного атеросклеротического поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей, следует помнить о высокой вероятности окклюзивного поражения ветвей брюшной аорты.

К редким причинам неатеросклеротических поражений сосудов, приводящих к абдоминальной ишемии, относятся васкулиты (Такаясу, сегментарны артериальный медиализ) и ФМД.

При наличии у пациента жалоб, характерных для ишемического абдоминального синдрома, в сочетании с характерным поражением почечных артерий и непарных ветвей брюшной аорты следует исключить ФМД.

При наличии в анамнезе у пациента с признаками хронической абдоминальной ишемии объёмных оперативных вмешательств, сопровождавшихся шоком, гипоксией, введением вазопрессоров необходимо исключить в том числе срединный артериальный медиолиз.

При наличии у молодых пациентов с подозрением на абдоминальную ишемию болей в животе в том числе позиционного характера наряду с характерным сужением проксимального сегмента чревного ствола и гипертрофией сухожилия ножек диафрагмы можно думать о наличии синдрома срединной дугообразной связки.