После социально значимых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и онкопатология, смертность от механических повреждений занимает третье место. С юридической точки зрения, механические повреждения могут быть получены в результате как несчастных случаев, так и преднамеренных действий. Независимо от рода насильственной смерти только в компетенции судебно-медицинского эксперта решить вопросы о механизме образования повреждений, наличия причинной связи между выявленными повреждениями и наступившей смертью, определить коморбидное состояние, на фоне которого были причинены данные повреждения.

Изолированные повреждения брыжейки тонкой кишки и ее сосудов (ИПБиС) — далеко не самый распространенный вариант механической травмы. Данные литературы [1] и собственный опыт свидетельствуют о крайне низкой частоте встречаемости таких повреждений. Поэтому ИПБиС вызывает трудности как в клинической практике в отношении своевременного распознавания, так и у судебно-медицинского эксперта при решении традиционных вопросов следствия (механизма и давности причинения повреждения). Формирование ошибочного судебно-медицинского суждения о механизме ИПБиС может быть обусловлено редкой встречаемостью данной патологии в практике эксперта и недостаточной освещённостью в научной литературе.

Изучению морфо- и механогенеза закрытой тупой травмы живота посвящены исследования судебно-медицинских экспертов А.А. Солохина, А.А. Карандашева, С.В. Савченко, Ю.А. Солохина, [2–4]. Конкретно повреждениям пищеварительного тракта посвящен ряд работ [5–8]. Имеются работы с применением математического аппарата в экспертной оценке повреждений органов живота1 [9].

Тем не менее, работ, посвящённых вопросам экспертной оценки изолированной травмы брыжейки и её сосудов, посвящены единичные, в методологическом отношении разрозненные работы [5].

Поэтому, целью настоящей публикации стало обобщение сведений из современной отечественной и зарубежной литературы, посвящённых вопросам морфо- и механогенеза изолированный травмы брыжейки, а также экспертной оценке выявленных повреждений.

Помимо классических судебно-медицинских работ, посвящённых повреждениям органов живота, по ключевым словам «разрыв корня брыжейки», «диагностика», «судебно-медицинская оценка» в поисковой системе PUBMED и eLibrary.ru были отобраны статьи за последние два десятилетия (с 2000 по 2020 гг.).

Анализу подвергались публикации, материал которых содержал информацию по следующим темам:

Дополнительно был проанализирован один экспертный случай из нашей практики проведённой повторной судебно-медицинской экспертизы.

По обстоятельствам дела во время празднования нового года произошел конфликт между двумя молодыми мужчинами (возраст — до 40 лет). Место происшествия — двор частного домовладения. Мужчины наносили обоюдные удары по голове, туловищу и конечностям руками и ногами. После схождения в клинч оба мужчины упали, причём потерпевший упал на спину, а нападавший оказался сверху. Уже борющихся лежа на грунте мужчин разняли. Продолжительность драки — не более 1–2 минут. После драки потерпевший самостоятельно вошел в помещение, прошёл в ванную комнату, успел умыться. Почувствовал слабость, присел на пол, потерял сознание. Была вызвана карета скорой медицинской помощи. По дороге в лечебное учреждение потерпевший скончался. По материалам дела временной промежуток от начала драки до констатации смерти составил примерно 1,5 часа. При производстве первичной судебно-медицинской экспертизы было установлено наличие ссадин на лице и конечностях, кровоподтёк спины в проекции IX–X левых рёбер по левой лопаточной линии, закрытая травма живота, разрыв корня брыжейки тонкой кишки, гемоперитонеум (2000 мл). Врачом скорой помощи закрытая травма живота прижизненно распознана не была ввиду тяжести состояния потерпевшего. В протоколе заключения эксперта не указано, какой конкретно сосуд или сосуды брыжейки тонкой кишки были повреждены. В рамках выполнения первичной судебно-медицинской экспертизы трупа был выполнен рутинный комплекс лабораторных исследований (судебно-химическое исследование, судебно-гистологическое). Из сопутствующей патологии посмертно установлен хронический вирусный гепатит. Варикозное расширение вен пищевода как признак портальной гипертензии отсутствовало. Судебно-медицинским экспертом в отношении механизма закрытой травмы живота, стоящей в прямой причинной связи с наступившей смертью, был сделан выводом о том, что точка приложения силы на туловище локализовалась на спине в проекции IX–X левых ребер, где был расположен кровоподтек. Стороной обвинения такой механизм травмы был расценен как умышленное причинение тяжких повреждений. В то же время сторона защиты усомнилась в достоверности сделанных выводов о механизме закрытой тупой травмы живота, что послужило поводом для назначения повторной судебно-медицинской экспертизы.

По результатам английских исследователей, структура механической закрытой травмы живота (ЗТЖ) представлена следующим образом: 6,4% — повреждение брыжейки или полого органа, 6% — повреждение органов гепатобилиарной системы, 5,4% — повреждение селезёнки, 1,7% — повреждение сосудов [10]. По данным других исследователей частота повреждения брыжейки тонкой кишки и кишечника составляет порядка 1–5% [11]. Немалое значение придается общему сотрясению тела [6][7]. По данным А.А. Матышева [7] повреждение брыжейки от удара установлено им в 26% анализируемых случаев ДТП, от сдавления при переезде — в 27%. Не редкость — разрыв брыжейки и при падениях с большой высоты [7].

В случае изолированной травмы брыжейки повреждения крупных сосудов встречаются с частотой не более 0,2% [12].

Больше половины (51,2%) пострадавших с ЗТЖ — это пострадавшие, получившие травму в условиях ДТП (40% — женщины, 60% — мужчины). Падение с высоты больше двух метров — 20,5%, иные падения — 11,6%, неустановленный механизм — 11,6% [11].

Описан редкий случай ИПБиС от многократных ударных воздействий твердого тупого предмета с ограниченной поверхностью у мальчика в возрасте 2,5 лет с развившимся внутрибрюшным кровотечением [12]. Однако в нашем рассматриваемом случае повреждения наносились взрослому, физически крепкому мужчине.

Смертность при изолированной травме внутренних органов живота и забрюшинного пространства составляет 6,1%. С клинической точки зрения наиболее полно изучено течение забрюшинных гематом, встречающиеся с частотой от 7% до 70% [13–15].

Неудивительно, что частота изолированного повреждения внутреннего органа брюшной полости подвержена значительным колебаниям, что обусловлено анатомическим строением и топографо-анатомическим расположением в брюшной полости.

В специальной медицинской литературе (в том числе судебно-медицинской) подробно изучены вопросы механизма и клинического течения травмы живота, повреждения органов брюшной полости (печени, селезёнки, органов забрюшиного пространства, таких как почки, поджелудочная железа) [3][16–19].

По механизму причинения изолированный травмы брыжейки тонкой кишки с разрывом её сосудов выделяют следующие механизмы: сдавление либо удар тупым предметом. Как правило, ИПБиС встречаются при транспортной травме — при травме внутри салона автомобиля в случае удара о рулевое колесо либо за счёт прижатия ремня безопасности. ИПБиС возможны при авиационной травме, при падении с большой высоты [11].

Однако прижизненная диагностика повреждений брыжейки тонкой кишки или полого органа по-прежнему остается трудной задачей [11], что объясняется быстрым развитием угрожающего для жизни состояния и отсутствием специфических клинических признаков.

Коварство данного вида травмы связано с тем, что первоначально симптомы могут отсутствовать либо они будут неспецифичными. Как результат скудной клинической картины — высокая смертность из-за несвоевременного распознавания патологии. Прижизненная диагностика основана на инструментальных методах исследования. Современные способы инструментальной диагностики включают диагностический лапарацентез с поиском источника внутреннего кровотечения, УЗИ органов живота и забрюшинного пространства с поиском свободной жидкости в брюшной полости, проведение компьютерно-томографического исследования [11][21]. Чувствительность лапароцентеза с поиском крови в брюшной полости составляет 90%, УЗИ — 86% [22]. Чувствительность КТ при травме брыжейки и полого органа, требующей оперативного вмешательства, колеблется от 53 до 92% [11].

Стоит отметить, что в клинической практике большинство отсроченных лапаротомий было обусловлено именно повреждением брыжейки тонкой кишки или полого органа [11].

Анализируемый случай показывает, что изолированная травма брыжейки тонкой кишки и её сосуда — редкая патология. При этом травма сосуда брыжейки всегда вторична по отношению к закрытой тупой травме живота, в данном конкретном случае к разрыву брыжейки. Разрыв крупного сосуда всегда имеет высокий риск летального исхода. Редкая встречаемость обозначенной патологии соответственно обусловила и скудное количество научных публикаций. Этой патологии уделяют внимание незначительное количество авторов [6][7][19].

Бесспорно, что ведущим фактором в развитии смертельных осложнений при разрыве брыжейки с повреждением сосудов, находящихся в ней, является обильная и массивная кровопотеря. С академической точки зрения, а может, и для нужд практический клинической (хирургической) медицины важно знать какие конкретно сосуды и с какой частотой подвержены разрыву при механической травме. Данный посыл предполагает поиск источника кровотечения и исследования морфологии разрыва сосуда как на макро-, так и на микроскопическом уровне.

В судебно-медицинской практике технически выявить повреждённый сосуд или сосуды брыжейки не представляет какого-либо труда. Посмертное ангиографическое исследование позволяет объективно визуализировать разорванный сосуд или сосуды [23]. Тем не менее, согласно нашему опыту, почти невозможно встретить такие экспертные заключения. Гистологическое исследование брыжейки тонкой кишки с повреждёнными сосудами, помимо традиционного поиска признаков кровоизлияний, клеточной реакции, степени выраженности воспалительного процесса, в академическом плане интересно ещё и выявлением хронически протекавших патологических процессов, к примеру, той же портальной гипертензии. Стоит отметить, что данному вопросу посвящены единичные публикации среди судебно-медицинских экспертов [24–26].

М.А. Сапожникова в своей монографии «Морфология закрытой травмы груди и живота» [16] не без основания ссылается на то, что вены повреждаются чаще артерий ввиду анатомических особенностей строения сосудистой стенки. Тем не менее, интересны количественные результаты Juan A. Asensio et al. [1]. Авторы проанализировали случаи закрытой травмы живота с изолированными повреждениями брыжейки и ее сосудов за пятилетний период и установили закономерности в их повреждении. Например, верхняя брыжеечная артерия и вена повреждаются примерно в равном количестве случаев. Так, за указанный период всего было проанализировано 504 случая, при этом изолированный разрыв верхней брыжеечной артерии был выявлен в 28 случаях (5,56%), а верхней брыжеечной вены — в 33 (6,55%) [1].

Расположение непарных сосудов брюшной полости отличается большой вариабельностью [27]. Это касается уровня отхождения артерий от брюшного отдела аорты, от части полуокружности аорты, отклонения в ту или иную сторону, длины, наружного диаметра, угла отхождения от аорты. Знание этих топографо-анатомических особенностей в первую очередь необходимо хирургам [28][29]. Однако, по нашему мнению, вариационные особенности установления отхождения непарных артериальных сосудов от брюшной аорты и сопровождающих их вен необходимо знать и судебно-медицинским экспертам, выполняющим исследование трупа потерпевшего в случае изолированный травмы брыжейки с повреждением её сосудов, что может расширить представления о механизме повреждения. В то же время, приходится констатировать, что на сегодняшний день отсутствуют систематические данные о типичных и тем более атипичных вариантах расположения непарных сосудов [30–32]. Объём статьи не позволяет привести достаточную информацию в отношении топографо-анатомических особенностей сосудов брюшной полости. Поэтому авторы статьи прилагают список литературы по данной тематике2 3 [33].

Из клинической практики известно, что после контакта тела потерпевшего с твердым тупым предметом возможно образование таких повреждений, как псевдоаневризмы артериальных сосудов (ПсА). ПсА представляют собой один из исходов травмы живота, как открытой, так и закрытой. Не исключается их происхождение вследствие дефекта оказания медицинской помощи. Причина образования ПсА обусловлена частичным или полным повреждением стенки сосуда, однако клинически значимое кровотечение в течение какого-то промежутка времени отсутствует вследствие неповреждённой адвентиции или сдавления тканями того же сосуда. Сроки развития ПсА по анализу литературы не конкретизированы. ПсА может развиться в различные сроки после причинения травмы. В литературе описаны случаи массивного смертельного внутреннего кровотечения спустя 10 дней после причинения ЗТЖ и нераспознанного разрыва сосуда с образованием псевдоаневризмы. Пациент в течение всего этого времени находился под наблюдением медицинского персонала [34].

Всё же исследователи подчеркивают, что тупая травма живота, приводящая к разрыву сосуда и формированию псевдоаневризмы, весьма необычна. Статистические данные свидетельствуют о том, что аневризмы висцеральных артерий составляют частоту не более 0,1–0,2%. В то же время предрасполагающими к формированию ПсА факторами являются врожденные или приобретенные патологии (дисплазия соединительной ткани, атеросклеротическое поражение артерий, воспалительные процессы в стенке сосуда) [35].

Применительно к рассматриваемому экспертному случаю рутинное гистологическое исследование не дало ответа на вопрос о наличии или отсутствии патологии повреждённого сосуда.

Существует единодушное мнение исследователей о том, что повреждения крупных сосудов брыжейки быстро приводят к снижению объема циркулирующей крови и наступления смерти. При этом кровотечение тем обильнее, чем проксимальнее расположен повреждённый сосуд. Длительность жизни после причинения таких повреждений доподлинно на сегодняшний день не известна. Авторы ограничиваются временным промежутком в 3 часа [12]. В нашем анализируемом случае временной промежуток от момента причинения травмы до наступления смерти составил не более 1,5 часов.

Вполне логично, что имеются условия, которые могут способствовать формированию более тяжёлой травмы. Помимо силы удара и длительности (продолжительности) сдавления, это расслабление мышц стенок живота. В анализируемом случае потерпевший находился в состоянии алкогольного опьянения, которое можно рассматривать как фактор, способствовавший смертельной травме. Тем не менее, сведений о зависимости изолированной травмы от степени алкогольного опьянения при анализе литературы нам не удалось найти.

1. Кимбар В.И. Механогенез и морфология закрытых повреждений печени тупыми твердыми предметами (математическая оценка). Дисс. на соискание уч. степени кандидата мед. наук. Москва, 2006. 2. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Учебник для вузов. СПб.: Питер, 2012. - 958с. 3. Каган И.И., Кирпатовский И.Д. и др. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в 2-х томах, Гэотар-медиа, 2012г