Не так давно стали публиковать результаты исследований, посвященных роли пола плода в формировании акушерской патологии. Однако сведения, позволяющие объяснить механизмы отличия характерной гестационной перестройки женского организма при вынашивании плодов разного пола, крайне ограничены [1–3]. Именно преобладание случаев макросомии, гестационного сахарного диабета (ГСД) и сахарного диабета 2 типа (СД 2) в дальнейшем у матерей мальчиков [4–7] свидетельствует о необходимости учитывать пол плода при изучении акушерской заболеваемости и особенно у беременных с ГСД.

Есть свидетельство того, что половой диморфизм плода значим при оценке перинатальной смертности. Указывается, что мертворождаемость среди плодов мужского пола существенно выше по сравнению с плодами женского пола [1][3][8][9].

К тому же ряд исследований показал зависимость определенной акушерской патологии от пола вынашиваемого плода. Так, беременность плодом-мальчиком повышает риск развития у матери угрозы преждевременных родов инфекционного генеза1 [10], а в случае плода-девочки — преждевременных родов как осложнения преэклампсии [11–13]. Отмечается, что мужской пол плода — фактор риска плацентарной болезни, аномалии пуповины [14–17], поскольку именно у матерей мальчиков чаще развивается патологическая инвазия трофобласта [18]. При этом же варианте полового диморфизма регистрируется больший процент кесаревых сечений [1][9][19] и мертворождений в результате отслойки плаценты [8].

Для мужского пола плода характерны более высокие показатели перенашивания (соотношение 3,2:1) в сравнении с женским полом плода [20]. Связывают это с дефицитом плацентарной сульфатазы (сцеплена с Х-хромосомой) у матерей мальчиков, приводящим к снижению уровня эстрогенов и соответственно к пролонгированию у них гестации [21].

Исходя из приведённого решено изучить структуру акушерской заболеваемости с учетом полового диморфизма плода у беременных с ГСД.

Цель исследования — изучить характер акушерской патологии и исходов родов у беременных с гестационным сахарным диабетом в зависимости от пола вынашиваемого плода.

С целью получения искомых данных проведен ретроспективный анализ 2014 историй беременности и родов женщин с ГСД, обратившихся в клинику НИИАП ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России в период с 2018 по 2021 гг. По критерию «пол плода» были сформированы две группы: I группа (1012 беременных) — с плодами-мальчиками (БПМ)) и II группа (1002 беременные) — с плодами-девочками (БПД).

Критериями включения явились гестационный сахарный диабет (критерии ВОЗ, 2013), одноплодная первая беременность.

К критериям исключения были отнесены повторные беременности и роды; пороки развития плода; применение вспомогательных репродуктивных технологий; декомпенсированные формы экстрагенитальной патологии; сахарный диабет 1-го и 2-го типов; беременные с пороками развития; отказ женщины от участия в исследовании.

В процессе статистической обработки данных в настоящем исследовании использовалось сравнение долей (%) с использованием критерия согласия Пирсона χ2 (хи-квадрата).

Системной целью любой функциональной системы «мать – плацента – плод» (ФСМПП) является рождение здорового ребенка, в связи с чем верификация проведённых наблюдений за беременными клинических групп с учётом пола плода предполагает обязательный анализ особенностей течения беременности с оценкой структуры акушерских осложнений и родов.

Первоначально ретроспективно проанализированы случаи манифестации ГСД у беременных в зависимости от пола вынашиваемого плода. Установлено, что значимо чаще ГСД манифестировал во втором триместре беременности у БПМ (67,3% против 36,7% у БПД, р = 0,0308). При ГСД первородящие матери также значимо чаще вынашивали плодов мужского пола (63,2% против 36,8% у БПД, р = 0,0497).

В процессе анализа структуры акушерской заболеваемости обнаружено, что у беременных с ГСД группы БПМ значимо чаще регистрировалось предлежание плаценты (62,4% в сравнении с 37,6% у БПД, р = 0,0116) и преэклампсия (57,1% по сравнению с 42,9% у БПД, р = 0,0206).

В ситуации БПД статистически значимо преобладала в структуре осложнений истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) (58,9% против 41,1% у БПМ, р = 0,0452), анемия (59,3% против 40,7% у БПМ, р = 0,0381) и задержка развития плода (ЗРП) (61,4% против 38,9% у БПМ) (Рис. 1).

У БПМ при ГСД значимо чаще выявляли отслойку плаценты (69,4% против 30,6% у БПД, р = 0,0201) и случаи приращения плаценты (66,7% против 33,3% у БПД, р = 0,0435). Для БПМ было характерно абсолютное доминирование по целому ряду таких отклонений родов, как тазовое предлежание (59,4% против 40,6% у БПД, р = 0,0101), преждевременный разрыв плодных оболочек (69,3% в сравнении с 30,7% у БПД, р = 0,0298), задний вид затылочного предлежания (87,5% в сравнении с 12,5% у БПД, р = 0,0417).

Установлено, что по аналогии с акушерскими осложнениями в группе БПД превалировали осложнения, связанные с аномалией функции шейки матки, в частности, незрелая шейка матки (62,2% по сравнению с 37,8% у БПМ, р = 0,0359) и нарушения родовой деятельности по типу дистоции шейки матки (61,8% в сравнении с 38,2% у БПМ, р = 0,0438)

При анализе осложнений третьего периода родов и раннего послеродового периода отмечены более частые случаи гипотонического кровотечения, дефектов и интимного прикрепления плаценты у БПМ, что приводило к доминированию акушерских оперативных пособий, таких как ручной контроль полости матки и удаление матки.

Анализ случаев родового травматизма показал, что у матерей девочек (МД) значимо чаще нежели у матерей мальчиков (ММ) выявлялся разрыв шейки матки (69,3% относительно 30,7% соответственно), что объясняется преобладанием в этой группе нарушений процессов созревания шейки матки и аномалий родовой деятельности. Тогда как разрыв задней спайки значимо чаще регистрировался у ММ (71,9% в сравнении с 28,1% МД), что, по-видимому, связано с большим процентом случаев крупных плодов и диабетической фетопатией при ГСД в этой группе (69,3% против 30,7% у МД и 65,8% против 34,2% у МД).

Состояние новорожденных (по шкале Апгар) с учётом их половой принадлежности в группе с ГСД также свидетельствовало не в пользу новорожденных мужского пола, так как у них фиксировалась более низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте (6 баллов и ниже) после рождения (65,3%), тогда как более высокие значения (8–9 баллов) отмечались у новорожденных девочек (59,7%).

Изучение характера функциональных процессов в материнском организме в зависимости от пола вынашиваемого плода свидетельствует о большей вероятности развития ГСД и определённого пула других акушерских осложнений, то есть более низкой сопротивляемости и адаптационной возможности материнского организма и больших запросах к функциональной системе «мать» в случае вынашивания плодов мужского пола. Такой вариант уязвлённости материнского организма системой «плод-мальчик» определяется, с одной стороны, спецификой гормонального и биохимического плодо-материнского сигналинга3 [16][22], с другой — особенностями стереоизомерии центро-периферической интеграции в процессе вынашивания плодов мужского пола3[22].

Как свидетельствуют данные литературы, у МД уже с начала гестации отмечается активация гормональных подсистем, определяющих формирование эустресса, которая приводит к большей устойчивости материнского обмена к гестационной перестройке, тогда как у матерей мальчиков такая реакция стресс-либерирующих подсистем на ранних этапах отсутствует и наступает лишь во втором триместре беременности, что сопровождается большей вероятностью развития дистресса, нарушений углеводного и жирового видов обмена, возникновению ГСД и взаимосвязанных с ним других осложнений беременности. Полученные нами результаты анализа заболеваемости ГСД совпадают с публикациями о манифестации гестационного диабета во II триместре беременности в подавляющем числе случаев у ММ4 5.

Второй возможный механизм формирования ГСД, связанный с полом плода, — это изменение характера функциональных межполушарных асимметрий, возникающее при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты, которое значимо чаще обнаруживается у ММ за счёт афферентной импульсации из левоориентированного маточно-плацентарного комплекса. При амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты вектор-афферентной импульсации из маточно-плацентарного комплекса направлен в недоминантное правое обмен-ассоциированное полушарие головного мозга, активация которого во время беременности способствует повышению симпато-адреналовых влияний, приводящих к вазоспстическим эффектам, смещению метаболического гомеостаза с усилением анаболического варианта обмена и прочее. При таком варианте стереоизомерии в ФСМПП формируется симметрия функциональных процессов в матке, способствующая возникновению генерализованных формам маточной активности, характерных для угрожающих преждевременных родов, фето-плацентарных нарушений и преэклампсии.

Выявленные связи характера акушерских осложнений и течения родов с полом вынашиваемого плода у беременных с ГСД определяют важность разработки системы мониторинга, учитывающей полоспецифичность функциональной системы «плод».

1. Боташева Т.Л., Радзинский В.Е., Палиева Н.В., Хлопонина А.В. Половой диморфизм плода и функциональные особенности материнского организма на различных этапах онтогенеза. Ростов-на-Дону: Издательско-полиграфический комплекс РГЭУ (РИНХ); 2019. 2. Радзинский В.Е., Боташева Т.Л, Папышева О.В., Волкова Н.И., Котайш Г.А., Палиева Н.В. и др. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 3. Боташева Т.Л., Радзинский В.Е., Палиева Н.В., Хлопонина А.В. Половой диморфизм плода и функциональные особенности материнского организма на различных этапах онтогенеза. Ростов-на-Дону: Издательско-полиграфический комплекс РГЭУ (РИНХ); 2019. 4. Боташева Т.Л., Радзинский В.Е., Палиева Н.В., Хлопонина А.В. Половой диморфизм плода и функциональные особенности материнского организма на различных этапах онтогенеза. Ростов-на-Дону: Издательско-полиграфический комплекс РГЭУ (РИНХ); 2019. 5. Радзинский В.Е., Боташева Т.Л, Папышева О.В., Волкова Н.И., Котайш Г.А., Палиева Н.В. и др. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.