НБ входит в структуру репродуктивных потерь и является актуальной акушерской проблемой. Распространённость самопроизвольного прерывания гестации в России составляет четвёртую часть всех учтенных беременностей, при этом на долю HБ приходится от 45 до 88,6% [1][2]. Наиболее актуальным периодом для изучения HБ является первый триместр гестации, так как большая часть случаев HБ (до 80%) приходится именно на него [1].

В этиологии HБ хромосомным аберрациям отведена особая роль [1][3]. Аутосомная трисомия виновна более чем в половине патологических кариотипов. Моносомия выявляется в 20 – 25% наблюдений [4]. Транслокация (2 – 10%) может стать причиной НБ в тех случаях, когда у супружеской пары регистрируются повторные случаи HБ или самопроизвольного выкидыша [4].

У 10 – 25% женщин с привычным нeвынашиваниeм при обследовании выявляются врожденные аномалии строения матки [1][5]. Приобретённые дефекты анатомической структуры (истмико-цервикальная недостаточность, миома с субмукозным расположением узлов, внутриматочные синехии) играют более существенную роль в развитии HБ [6][7].

С 2006 г. на основании резолюции Всемирного конгресса акушеров-гинекологов FIGO каждый случай HБ следует считать ассоциированным с хроническим эндомeтритoм (XЭ). XЭ представляет собой сочетание морфологических и функциональных изменений эндометрия воспалительного происхождения, которые сопровождаются изменением физиологической циклической трансформации и рецептивности тканей [8]. У женщин с нeвынашиванием беременности диагноз XЭ верифицирован по результатам гистологического исследования в 61,0 – 73,1% случаев [9 – 12]. В современных условиях при XЭ нередко верифицируют вирусные и бактериальные патогены чаще в составе вирусно-бактериальной микст-инфекции. Хронизацию воспалительного процесса в эндометрии определяет и рост резистентности микрофлоры к фармакотерапии.

Многочисленными работами было доказано, что XЭ выступает модификатором локального иммунитета. Специфические антигены в эндометриальной ткани индуцируют дифференцировку Т-хелперов на две субпопуляции: Тh-1 и Тh-2. Тh-1 клетки секретируют интерферон-γ, интерлейкин-2 (ИЛ-2) и фактор некроза опухоли-ß, а Тh-2 – ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10. За продукцию фактора некроза опухоли-α отвечают обе субпопуляции с преимущественным влиянием Тh1 [10][9][13]. Физиологическое течение беременности обеспечивается гуморальными иммунными реакциями Тh2-типа. В свою очередь клеточное звено иммунитета Тh1-типа может оказать абортивное действие.

Патологическая активация NK-клеток и макрофагов способствует потери плода. NK-клетки принимают непосредственное участие в растворении трофобласта. Усиленная продукция и секреция цитокинов, вызванная активацией макрофагов, влияет на NK-клетки [9][12]. Белки, задействованные в воспалительной реакции, пролиферации и апоптозе в эндомeтрии во время «окна имплантации», определяются экспрессией из 25 генов. Было показано, что у пациенток с ХЭ значительно изменена активность генов, непосредственно кодирующих провоспалительные цитокины, факторы роста и процессы апоптоза. Так, экспрессия IGFBR1, BCL2 и BAX повышалась, а экспрессия IL-11, CC 14, IGF-1 и CASP8 снижалась [3]. Модификация активности генов в эндометрии при XЭ вызывает снижение его рецептивности, что может стать вероятной причиной HБ.

Понятие рецептивности эндометрия непосредственно ассоциировано с образованием в нем пиноподий и увеличением уровня прогестерона, LIF, рецептора фактора, ингибирующего лейкемию (LIFR), и интегрина αVβ3 [13]. Угнетение генов НОХА 10 приводит к резкому уменьшению количества пиноподий [13]. Они также регулируют пролиферацию стромальных клеток эндометрия и морфогенез эпителиальных клеток. В точке образования пиноподий эмбрион и эндометрий осуществляют сигнальное взаимодействие [11, 13]. Интерлейкин-6, LIF, являющиеся важными компонентами развития бластоцисты и имплантации, экспрессируются на пиноподиях [3]. Реализация эффектов LIF достигается благодаря рецепторам, состоящим из LIFR и gp130 (трансмембранных протеинов). LIF отвечает за активацию сигнальных путей JAK/STAT, MAPK, PIPK в клетках различных типов [3]. Так, в эндомeтpии мышей, гомозиготных по дефектному гену LIF, имплантация бластоцисты не происходила, что подтверждает влияния LIF на имплантацию в целом [3].

При XЭ снижается чувствительности эндомeтрия к прогестерону, что выступает возможным механизмом нарушения его генеративной функции [14]. Деградация эстрогенов и активации факторов роста (EGF, TGFα, β, VEGF) при длительно существующем воспалительном процессе вызывает локальное нарастание концентрации эстрогенов, приводящее к чрезмерной пролиферации эндометрия [14][15]. Последний не способен к адекватной секреторной трансформации из-за снижения числа рецепторов к прогестерону в клетках эндометриальных желез, строме, а также на регуляторных Th -лимфоцитах [14][15].

В ряде литературных источников получены убедительные данные о весомой роли эндометриальных белков в процессах имплантации, наиболее значимыми из которых является а-2-микроглобулин фертильности (АМГФ). АМГФ выступает индикатором активности желез матки, а плацентарный α1-микроглобулин (ПАМГ) – децидуализации эндометрия [1][2]. При ХЭ сокращается выработка эндомeтрием белков, обладающих иммуносупрессорным действием (АМГФ, ПАМГ) [16].

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее информативным методом диагностики неразвивающейся маточной беременности. При выполнении сонографического исследования необходимо дифференцировать замершую гестацию от прогрессирующей и исключить внематочную беременность. На ранних сроках предпочтение отдают трансвагинальному УЗИ, при его невозможности сонографию выполняют трансабдоминально.

С точки зрения УЗИ, выделяют два варианта НБ: – анэмбриония и ранняя гибель эмбриона (плода). На рис. 1 представлено состояние анэмбрионии.

При выполнении ультразвукового исследования необходимо дифференцировать замершую гестацию от прогрессирующей и исключить эктопическую локализацию. На рисунке 2 представлен пример неразвивающейся беременности сроком 6 недель и 4 дня.

На ранних сроках предпочтение отдают трансвагинальному УЗИ, при его невозможности сонографию выполняют трансабдоминально.

Данные ультразвукового исследования позволяют дифференцировать анэмбрионию двух типов [1]. Анэмбриония I типа характеризуется отсутствием зародыша, плодное яйцо до 20 – 25 мм, матка соответствует 5 – 7 неделям беременности. При это параметры матки и плодного яйца не соответствуют гестационному сроку, а динамическое наблюдение не даёт изменения характеристик. Скорость роста плодного яйца при II типе анэмбрионии в норме, но эмбрион отсутствует или же могут фиксироваться его остатки в виде тонкой гиперэхогенной линии («позвоночный сгиб»). При сроке 10 – 11 недель беременности плодное яйцо достигает 45 – 55 мм в диаметре, но уже с 8-й недели не удаётся верифицировать закладку ворсинчатого хориона. На рис. 3 представлена ранняя гибель эмбриона.

Определены следующие ультразвуковые диагностические критерии неразвивающейся беременности: 1) сердцебиение плода при его копчико-теменном размере (КТР) 7 мм и более не регистрируется; 2) эмбрион при среднем диаметре плодного яйца 25 мм и более отсутствует [17][18]. В обязательном порядке диаметр плодного яйца измеряется в трёх проекциях, а затем рассчитывается его среднее значение. При наличии хотя бы одного из вышеуказанных критериев выставляется диагноз НБ [18], но необходимо подтверждение второго специалиста ультразвуковой диагностики1. Рабочая группа Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National institute for health and care excellence, NICE) рассматривает также возможность повторного обследования пациентки через 7 – 14 дней для окончательного заключения [18].

УЗ-критерии НБ при повторных исследованиях: 1) отсутствие эмбриона с сердцебиением через 2 недели и более после обнаружения плодного яйца без желточного мешка; 2) отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 суток и более после обнаружения плодного яйца с желточным мешком [17][18][19].

Выделяют также прогностические ультразвуковые критерии НБ: 1) отсутствие сердцебиения плода при КТР менее 7 мм; 2) отсутствие эмбриона при среднем диаметре плодного мешка 16 – 24 мм; 3) отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7 – 13 дней после выявления плодного яйца без желточного мешка; 4) отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7 – 10 дней после обнаружения плодного яйца с желточным мешком; 5) отсутствие эмбриона через 6 нед. от начала последней менструации; 6) размер желточного мешка более 7 мм; 7) несоответствие размеров плодного мешка и размеров эмбриона (разница между средним диаметром плодного мешка и КТР плода менее 5 мм) [1][17][19].

Эти признаки позволяют лишь заподозрить НБ, для её подтверждения или исключения необходимы динамические УЗИ. Некоторые исследователи указывают, что использовать в качестве прогностического критерия расчёт разницы между диаметром плодного яйца и КТР нецелесообразно [20], а дополнительную ценность имеет феномен «желточного стебелька» (yolk stalk sign) [21][22]. Желточный стебелёк – трубчатая структура, соединяющая желточный мешок и тело эмбриона. На ранних сроках гестации они расположены близко друг к другу, поэтому желточный стебелёк в норме визуализировать не удаётся. Если эмбрион без сердцебиения начинается отделяться от желточного мешка, не достигнув значений КТР 5 мм и более, то в этой ситуации говорят о феномене «желточного стебелька». Результаты исследований подтверждают корреляцию этого признака с замершей беременностью при динамическом наблюдении пациенток [21][22].

Традиционной тактикой при HБ является хирургическое извлечение погибшего плодного яйца, при этом процесс репарации эндометрия происходит более длительно, чем после артифициального аборта [2]. Поэтому важным направлением изучения проблемы HБ является поиск и разработка новых подходов к ведению пациенток после опорожнения полости матки с целью уменьшения частоты инфекционных осложнений, предупреждения хронизации воспалительного процесса. В этой связи привлекает внимание возможность применения квантовой терапии (КТ) в послеоперационном периоде у больных с HБ [23][24].

Метод КТ на основе магнитно-инфракрасной лазерной терапии способствует нормализации всех звеньев регуляции надпочечников, половой, иммунной и других систем [23][24]. Под влиянием низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения генерируется суммарная реакция органов и тканей, которая вызывает анальгезирующий и противовоспалительный эффект. Функционал микроциркуляторного русла улучшается, процессы репарации ускоряются. Стимулируется активноссть специфического и неспецифического звеньев иммунитетов. Возбудимость вегетативных центров снижается. Трофика повреждённых тканей улучшается на фоне повышения общего уровня адаптации организма [23][24]. На уровне отдельных органов и тканей, в том числе матки, усиливается рецепторная чувствительность, уменьшается продолжительность фазы воспаления и интерстициального отёка тканей и др. [23][24]

Вышеизложенные эффекты КТ, положительный опыт использования её для лечения раневой инфекции и хронических воспалительных процессов [23][24] другой локализации определяют научный и практический интерес в познании возможностей применения КТ у пациенток после прерывания НБ с целью предупреждения хронизации воспалительного процесса и его рецидивирования.

1. Письмо Минздрава России от 07.06.2016 №15-4/10/2-3482 «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения».