Спаечный процесс в малом тазу по-прежнему остается актуальным вопросом оперативной гинекологии. Доказано, что спаечный процесс является осложнением до 90 % всех гинекологических операций [1][2]. Послеоперационные спайки резко снижают качество жизни пациенток [3], приводят к хроническим тазовым болям [4] и бесплодию [5]. В последние годы некоторые исследователи, изучая патогенез спаечного процесса, приходят к заключению, что одним из звеньев спайкообразования является измененная иммунобиологическая реактивность организма [6][7]. Однако до настоящего времени роль иммунной системы в патогенезе спаечного процесса изучена не до конца.

Изучение клеточных механизмов формирования послеоперационных спаек были сосредоточены преимущественно на роли перитонеальных макрофагов, полиморфно-ядерных нейтрофилов и цитокинов [7 – 9]. В ранее выполненных работах доказана ведущая роль Т-лимфоцитов в координации и регулировании хемотаксических ответов при различных инфекционных, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях тканей [10 – 12]. Однако имеются единичные экспериментальные исследования [13][14], в которых приводятся данные о значении Т-лимфоцитов в развитии послеоперационного спаечного процесса, недостаточные для однозначных выводов.

В основе иммунных механизмов патогенеза спайкообразования лежат нарушения процессов рекрутирования моноцитов, дифференцирующихся в макрофаги и секретирующих ряд цитокинов, хемокинов и факторов роста, с привлечением клеток гуморального иммунитета – плазмоцитов и их предшественников В-лимфоцитов, – что обусловливает патологическую регенерацию ткани в очаге воспаления [9]. При этом в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвящённых изучению роли субпопуляционного состава В-лимфоцитов в развитии послеоперационных спаек. Основываясь на данных о значении иммунной системы в регуляции эксплицированности воспаления и его исхода, мы предположили, что изменение состава и количества экспрессии иммунокомпетентных клеток имеют решающее значение в организации воспалительного процесса, ведущего к развитию послеоперационного спаечного процесса органов малого таза.

Цель исследования – изучение морфологических особенностей и субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток ткани спаек у женщин со спаечным процессом в малом тазу. Исследование одобрено этическим комитетом Медицинской академии имени. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» согласно приказа №12/4/107 от 16.06.2021, спланировано и проведено в соответствии с Хельсинской декларацией. Все пациентки со спаечным процессом в малом тазу и здоровые женщины, включённые в исследование, подписали добровольное информированное согласие.

Исследование выполнено на операционном материале, полученном от 70 женщин в возрасте от 23 до 40 лет (средний возраст – 36,2 [ 33,1 – 37,2] лет. Из них 50 образцов ткани перитонеальных спаек от пациенток со спаечным процессом в малом тазу I – II степеней (согласно критериям R-AFS), которым выполнялся адгезиолизис, и 20 образцов париетальной брюшины от здоровых женщин, которым выполнялась эндоскопическая стерилизация с целью контрацепции или завершения генеративной функции.

Гистологическое исследование ткани спайки и париетальной брюшины проводили по стандартной методике. Для обзорной оценки структурных особенности тканей применяли окраску гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование ткани выполняли согласно стандартизированной методике с использованием приготовленных микропрепаратов образцов ткани спайки и париетальной брюшины. Идентификацию CD4+, CD8+, CD20+, CD138+-лимфоцитов проводили с использованием панели из чеырёх моноклональных мышиных антител (Clone 4B12 Ready-to-Use, CloneC8/144BReady-to-Use, Clone L26 Ready-to-Use, Clone MI15 Ready-to-Use (компания DAKO)) и системы визуализации NovocastraNovolinkTM на основе компактного полимера NovolinkCompactPolymer™ (Leica, Германия) на иммуногистостейнере BondMax (Leica, Германия). В каждом срезе проводили подсчет абсолютного числа иммунокомпетентных клеток, меченных соответствующими антителами в 10 произвольно выбранных полях зрения при увеличении 400 с помощью программы Soft ware DPSOFT. Перечисляли на 1 мм 2 среза.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли посредством цифровой камеры OLYMPUSC 5050Z, установленной на микроскопе «OlympusCX-41».

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 8.0. В качестве описательных статистик для количественных величин применяли среднее значение (М) и стандартное отклонение (σ (±)). Межгрупповое сравнение проводили с применением критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми р < 0,05.

При изучении спаечного материала, полученного в ходе оперативного вмешательства, было обнаружено, что тазовые перитонеальные спайки представляли собой массивы соединительной ткани со слабовыраженными признаками интерстициального отека, частично покрытые мезотелием. По консистенции спайки рыхлые и разволокненные с очаговыми фибриноидными изменениями и гиалинозом. Покровный мезотелий состоял из уплощённых клеток кубической формы либо формировал подобие «подушек», представленных пролиферирующими мезотелиоцитами. В составе спаек визуализировались тонкие нервные стволики, очаговая слабо либо умеренно выраженная, в основном периваскулярная мононуклеарная инфильтрация. В некоторых наблюдениях в состав ткани спайки входили также адипоциты, образующие очаговые скопления или полностью прорастающие спайку. В толще спайки также обнаруживались пучковые разрастания сосудов микроциркулярного русла, представляющие собой преимущественно артериолы с нарушением архитектоники эндотелиоцитов, что проявлялось в перпендикулярном их расположении относительно интимы сосудов. Кровеносные капилляры были, как правило, полнокровны, в некоторых случаях в них наблюдались явления стаза и сладжирования эритроцитов.

При ИГХ исследовании спаечного материала установлено, что CD4+ Т-лимфоциты располагаются в виде полосовидных инфильтратов и очаговых периваскулярных скоплений (рис. 1А). CD8+Т-лимфоциты располагались в основном субмезотелиально, в виде периваскулярных скоплений (рис. 1Б).

При ИГХ исследовании спаечного материала установлено, что CD138+ располагались преимущественно периваскулярно, в составе мононуклеарных инфильтратов (рис. 2).

Необходимо отметить, что в ткани спаек не обнаружено CD20+В-лимфоцитов.

При морфометрическом анализе субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток ткани спаек у женщин со спаечным процессом в малом тазу и перитонельной брюшины у здоровых женщин были получены данные, представленные в табл.1.

В ткани спаек по сравнению с париетальной брюшиной визуализировалось более высокое статистически значимое количество CD4+Т-лимфоцитов, CD8+Т-лимфоцитов, отсутствие содержания CD20+-Влимфоцитов. Количество CD138+ клеток было несколько повышено, однако не достигало статистической значимости.

Иммунной системе отведена основная роль с позиции регуляции эксплицированности воспаления и его исхода [15]. Известно, что именно функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета во многом определяет течение и исход воспалительного процесса в брюшной полости [16].

Настоящее исследование посвящено изучению особенностей фенотипического состава иммунокомпетентных клеток в ткани спаек у женщин со спаечным процессом в малом тазу I – II степени.

Иммунный компартмент брюшины – это микросреда с определенным репертуаром различных субпопуляций лимфоцитов, запускающих каскад молекулярных процессов [17]. Согласно современным представлениям, ведущее место в инициировании иммунологической реакции принадлежит активации пула антигенраспознающих CD4+Тхелперных клеток, предопределяющих характер и интенсивность иммунного ответа [18]. Как показали результаты нашего исследования, в ткани спайки по сравнению с париетальной брюшиной регистрируется более высокое статистически значимое количество CD4+Т-лимфоцитов. Полученные нами данные близки к результатам экспериментальной работы Doo Ryeon Chung et al. [13], в которой показано, что CD4+Т-лимфоциты играют значимую роль в развитии спаечного процесса. Провоспалительный цитокин IL-17, вырабатываемый преимущественно активированным CD4+Т хелперами, индуцируя высвобождение СХС-хемокинов, макрофагов-воспалительного белка-2, цитокин-индуцируемого хемоаттрактанта нейтрофилов, опосредованно влияет на развитие послеоперационного адгезиогенеза. Нами установлено, что выраженность спаечного процесса напрямую зависит от количественного состава пула CD4+Т-лимфоцитов. Полученные данные свидетельствует о значимой роли иммунокомпетентных клеток в процессе формирования послеоперационных спаек.

CD8+T-лимфоциты являются основной эффекторной единицей клеточно-опосредованного иммунитета и играют существенную роль в формировании естественной или индуцированной антигеном (оперативным вмешательством) иммунологической толерантности. Осуществляя лизис мишеней, CD8+T-лимфоциты обеспечивают генетическое постоянство внутренней среды организма. В настоящем исследовании в ткани спайки по сравнению с париетальной брюшиной регистрировалось более высокое статистически значимое количество CD8+Т-лимфоцитов. Данный факт не обнаружен нами в какой-либо аналогичной работе и нуждается в дополнительном изучении. Однако, основываясь на современных представлениях о механизмах иммунного ответа в постоперационном периоде, можно предположить, что нарушение функции Т-супрессорного звена иммунитета подавляет рекрутинг других иммунологически активных клеток (преимущественно моноцитов и нейтрофилов) в очаг перестройки сосудистого русла. В свою очередь последующее нарушение продукции медиаторных молекул, пептидных ростовых и антиростовых факторов, экспрессии лейкоцитарных и тромбоцитарных адгезивных молекул служит дополнительным фактором патологического адгезиогенеза.

Индекс иммунорегуляции (соотношение CD4+:CD8+) является показателем гармоничного функционирования иммунной системы и в норме составляет 1:2. В настоящем исследовании у пациенток со спаечным процессом соотношение CD4:CD-8 в ткани спаек составило 0,6, что указывает на недостаточность местного иммунного ответа. Сдвиг соотношения влево происходил за счёт снижения количества Т-хелперов и повышения количества Т-супрессоров.

CD20+В-лимфоциты, обладающие регуляторными функциями, обнаруживаются в тканях при ряде воспалительных и аутоиммунных заболеваний, где их роль сводится преимущественно к угнетению патологических процессов. В норме СD20+ В-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки и синтезируют иммуноглобулины, конечным этапом действия которых является связывание и нивелирование антигена. В настоящем исследовании установлено отсутствие CD20+ В-лимфоцитов в ткани спаек, что свидетельствует о недостаточности функциональной активности гуморального звена иммунитета. Данный факт не обнаружен нами в какой-либо аналогичной работе и нуждается в дополнительном изучении.

CD138+ (синдекан-1) – универсальный маркер плазматических клеток. Установлено, что СD138+ непосредственно участвует в развитии межклеточных связей и блокирует проникновение клеток в коллаген. Наряду с этим, учитывая роль СD138+в присоединении к клеткам эпидермальных факторов роста, отсутствие данной молекулы на мембране клеток может снижать их восприимчивость к биорегулирующему действию аутентичных цитокинов. В настоящем исследовании в ткани спайки по сравнению с париетальной брюшиной регистрировалось более высокое количество CD138+, однако не достигающее статистической значимости. Полученный результат, на наш взгляд, свидетельствует о продолжающейся медленной регенерации ткани с транзиторной манифестацией иммуногистохимических маркеров воспаления.

Таким образом, у пациенток со спаечным процессом органов малого таза на локальном уровне выявлен значительный дисбаланс иммнорегуляторных процессов, характеризующийся нарушением функциональной активноти клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Доказано, что преимущественное влияние на процесс адгезиогенеза оказывает Т-клеточное звено иммунитета. С целью профилактики послеоперационного спаечного процесса в малом тазу у пациенток репродуктивного возраста необходимо применять иммуномодулирующую терапию (дезоксирибонуклеат натрия) в раннем послеоперационном периоде, что позволит улучшить результаты хирургического лечения и является патогенетически обоснованным.