На сегодняшний день установлено, что регулярная физическая активность (ФА) является важной частью лечения большинства хронических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и приводит к снижению сердечно-сосудистой (СС) и общей смертности [1]. В то же время, несмотря на безусловную пользу, ФА может спровоцировать внезапную остановку сердца у людей с ССЗ, особенно у тех, кто ранее вел малоподвижный образ жизни или имел высокий СС-риск [2].

Оценить любые аномальные СС реакции, которые могли бы не проявляться во время повседневной деятельности (симптомы, отклонения ЭКГ, аритмии, аномальный ответ АД) позволяет тест с физической нагрузкой (ТФН). На основании результатов теста врач может указать интенсивность, режим и продолжительность физических упражнений, наиболее подходящих конкретному пациенту [3]. ТФН как метод функциональной диагностики является неотъемлемой частью обследования кардиологического больного [2]. Согласно последним международным рекомендациям, ТФН проводится как кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ) [4][5]. Нагрузочное тестирование с дополнительным измерением параметров газообмена является более надежным диагностическим инструментом, который предоставляет значимую диагностическую и прогностическую информацию о состоянии больных с СС и легочными заболеваниями [6].

Использование КПНТ, безусловно, необходимо во врачебно-физкультурных диспансерах, реабилитационных и фитнес-центрах, санаториях и т.п. Однако широкое применение КПНТ в обычной клинической практике кардиологических отделений ограничивается целым рядом факторов, таких как сложностью и стоимостью оборудования для его проведения, необходимостью глубоких специальных знаний и навыков у медицинского персонала. В целом ряде случаев использование КПНТ усложняет процедуру теста с ФН. И врач-кардиолог, и больной понимают, что ТФН — это дополнительный диагностический инструмент, который оказывает лишь косвенное влияние на результаты лечения пациентов. В практике кардиологических отделений предоставленная КПНТ информация не оправдает дополнительных затрат на её получение. Исключение пульмонального компонента из ТФН делает его доступнее, проще и позволяет чаще использовать в практической работе.

Однако руководства ведущих кардиологических ассоциаций по вопросам ТФН (ESC, EACPR, AHA, АСС ), вышедшие в свет за последние 20 лет, отсылают практического врача к КПНТ. Единственное руководство, опубликованное после 2000 г., которое позволяет, опираясь на доказательную базу, проводить не кардиопульмональный, а кардиологический ТФН, — это ACC/AHA 2002 Guideline for Exercise Testing [7]. Рекомендации именно этого руководства в отечественной практике позволят врачам шире использовать ТФН.

В настоящее время в отечественной практике используются следующие основные виды ТФН: (1) велоэргометрический тест (ВЭМ) и (2) тредмил-тест (ТМТ). ВЭМ и ТМТ, дополненные газоанализатором, называются КПНТ, или эргоспирометрией [8]. Ряд ТФН можно отнести к скрининговым: (3) Гарвардский степ-тест; (4) проба Руфье (Рюфье, фр. Ruffieux) и другие, редко используемые скрининговые тесты (Kупера, Флака, Дубровского, Kремптона, Kушелевского, Kверга, Котова-Демина и др.), так как при проведении этих тестов невозможно мониторирование важнейшего параметра — ЧСС, доступного на современных тренажёрах. Ряд ТФН, отмеченных в отечественных и зарубежных руководствах [2][5][9], в большей степени можно отнести к тестам для отдельных состояний. Это касается, в частности (5), теста с 6-тиминутной ходьбой, который используется у больных с установленной сердечной недостаточностью [10] и воспроизводимый при ТМТ с малыми нагрузками [4]. ТФН с дополнительной визуализацией (6) проводят в узкоспециализированных кардиологических центрах. Для визуализации используются полуинвазивная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с гадолинием, однофотонная позитронно-эмиссионная томография. Эти методики сложнее, дороже, но более целесообразны в сочетании с использованием лекарственных препаратов (аденозином или добутамином) [2].

При проведении ТФН следует учитывать противопоказания к его проведению и показания к прекращению ТФН, в большинстве руководств указываемые по ACC/AHA, 2002 [7], с некоторыми коррекциями по ESC, 2016 и 2018 [5][11]. Абсолютные противопоказания к ТФН — острый инфаркт миокарда (до 2 дней); нестабильная стенокардия; неконтролируемые желудочковые аритмии с субъективной симптоматикой и/ или нарушениями гемодинамики; симптомный тяжелый стеноз аорты; декомпенсированная сердечная недостаточность; острая тромбоэмболия лёгочной артерии; острый миокардит или перикардит; острое расслоение аорты. Относительные противопоказания к ТФН — стеноз левой главной коронарной артерии; умеренный стеноз клапанов сердца; электролитные нарушения; тяжелая артериальная гипертензия (180/ 110 мм рт. ст.); тахи / брадиаритмии; гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы нарушения оттока; психические или физические нарушения, ведущие к неспособности должным образом выполнять упражнения и атриовентрикулярная блокада высокой степени.

При проведении ТФН важно учитывать не только целевые показатели (ЧСС), но и самочувствие больного по шкале Борг [12] и показания к прекращению ФН. Абсолютными показаниями к прекращению ТФН являются снижение сАД на >10 мм рт. ст. от исходного; развитие приступа стенокардии; неврологическая симптоматика (атаксия, головокружение, обморок); признаки гипоперфузии (цианоз или бледность); желание пациента остановиться (шкала Борг >16); устойчивая желудочковая тахикардия; подъём ST (≥1,0 мм) в отведениях без диагностических зубцов Q. Относительные показания к прекращению ТФН — изменения ST или QRS, депрессия ST (>2 мм, горизонтальная или нисходящая) или заметное смещение оси; аритмии, отличные от устойчивой желудочковой тахикардии, включая мультифокальные желудочковые экстрасистолы, тройные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярная тахикардия, сердечная блокада или брадиаритмия; утомляемость, одышка, хрипы, судороги ног или хромоту; развитие блокады ножек пучка Гиса или нарушения внутрижелудочковой проводимости; усиливающаяся боль в груди; гипертонический ответ (сАД >250 и / или дАД >115 мм рт. ст.).

Как видно из вышеизложенного, для определения выносливости / переносимости физических нагрузок важно наблюдать в динамике следующие параметры: ЭКГ, ЧСС, АД, самочувствие больного.

ЭКГ параметры при ТФН достаточно часто обсуждаются в литературе и практически не претерпели изменений с 2002 г. Наиболее важными ЭКГ данными являются депрессия и подъем сегмента ST. Наиболее часто используемое определение для интерпретации положительного результата ТФН — ≥1 мм горизонтальной или нисходящей депрессии или подъема сегмента ST в течение не менее 60 – 80 миллисекунд (мс) после QRS [3, 13]. Как правило, для динамического контроля ишемических проявлений, нарушений ритма и проводимости сердца достаточно непрерывного мониторирования ЭКГ на уровне II стандартного отведения, со снятием ЭКГ в 12 отведениях после достижения субмаксимальной ЧСС . При этом необходимо ориентироваться на самочувствие больного. Субъективные ощущения пациента лучше интерполировать на шкалу Борг. Лицам с установленными ССЗ либо высоким / очень высоким СС-риском достаточно уровня 14 – 16 баллов на уровне разговорного теста (то есть больному тяжело выполнять нагрузку, но он может разговаривать). Указанный уровень соответствует ЧСС 140 – 160 уд./мин., что в большинстве случаев является субмаксимальной ЧСС на уровне 75 – 90%.

Синусовая тахикардия с ЧСС >90 уд./мин. обязательно сопровождает физическую нагрузку (при отсутствии медикаментозной терапии) в соответствии с уровнем физического развития конкретного испытуемого. Однако существуют безопасные пределы увеличения ЧСС, определяемые у лиц с высоким / очень высоким СС -риском >140 уд./мин. у лиц с и ЧСС >160 уд./мин. у лиц с низким СС -риском [14]. Следует отметить, что гендерные различия в расчётной максимальной ЧСС (максЧСС) в настоящее время отсутствуют [2, 5]. Важно подчеркнуть, что расчётная максЧСС не обязательно совпадает с индивидуальной максЧСС. Для лиц с установленными ССЗ либо высоким / очень высоким СС -риском максЧСС достигается при ЭКГ мониторировании с ориентировкой на шкалу Борг (17 – 18). В дальнейшем важно рассчитать пульсовой резерв (рЧСС) [рЧСС = максЧСС – отдых ЧСС ] [2]. ТФН с ЧСС 75 – 90% от расчётной максЧСС называется субмаксимальным. Проведение максимального ТФН возможно для лиц с подозрением на ССЗ, профессионально занимающихся спортом, с низким / умеренным CC-риском (SCORE). Достигать расчётной максЧСС [максЧСС = 220 – возраст] возможно только при ЭКГ мониторировании (19 по шкале Борг). При этом достижение ЧСС более 160 уд./мин. не рекомендуется.

Повышение АД во время проведения ТФН — закономерная (нормальная) реакция организма на нагрузку. Среднее повышение сАД во время прогрессивного ТФН составляет около 10 мм рт. ст. / МЕТ (1 МЕТ — уровень метаболизма в состоянии полного покоя, что составляет 1 ккал/кг/ч). После максимальной нагрузки сАД обычно снижается из-за быстрого снижения сердечного выброса, обычно достигая уровней покоя или ниже в течение 6 мин. и даже остается ниже уровней до нагрузки в течение нескольких часов. При всех «ненормальных» типах реакции в ТФН восстановительный период замедлен [15]. Патологической гипертензивную реакцию здоровых лиц в ТФН следует считать при повышении сАД ≥250 мм рт. ст. и / или дАД ≥115 мм рт. ст. либо при повышении сАД ≥20 мм рт. ст. и / или любом повышении дАД, приведшим к ухудшению состояния больного и прпрекращению ТФН. Для лиц, страдающих ГБ и имеющих высокий / очень высокий СС - риск, повышение АД до уровня, именуемого «тяжёлой АГ» (3-я степень повышения АД), при ТФН является патологической или кризовой. По рекомендациям ACC / AHA 2002, часто берущимся за основу в отечественных руководствах, это уровень АД 200 / 110 мм рт. ст., тогда как с 2018 г. уровень АД ≥180/ 110 мм рт. ст. следует считать патологическим, служащим основанием для прекращения ТФН [11].

В отечественной литературе выделяют до 5 типов реакции организма на ТФН [8][13]. В то же время ESC 2016 выделяет только три вида реакции АД при ТФН [5].

Гемодинамическая реакция во время выполнения ТФН (ESC, 2016) бывает трёх типов. Нормальная реакция — повышение сАД на 10-20 мм рт. ст. и незначительное повышение дАД. Гипертензивная реакция — значительное повышение сАД ≥ 20 мм рт. ст. и / или повышение дАД. Гипотензивная реакция — неизмененное или сниженное сАД.

Учитывая то, что рекомендации ESC-2020 по спортивной кардиологии не выделяют ТФН как диагностический тест для ГБ, это значительно упрощает интерпретацию ТФН. ESC-2020 по спортивной кардиологии рассматривают артериальную гипертензию в ТФН как показатель СС -риска и как относительные показания к прекращению пробы [2].

Интерпретация абсолютных и относительных уровней АД как критерий реакции ССС на ТФН постоянно видоизменяется. При этом последние руководства становятся всё более и более субъективными. С современных позиций важно учитывать не только абсолютные уровни АД, но и самочувствие больного. Основной причиной, позволяющей интерпретировать гипертензивную реакцию как патологическую, является ощущение испытуемого, приведшее к прекращению ТФН. Следует отметить, что ESC, 2020 при ГБ 2-й степени (при сАД в состоянии покоя >160 мм рт. ст.) рекомендует отложить ТФН до нормализации АД [2]. Наибольшую опасность в реакции ССС на ФН представляет гипотензивная реакция. Важно отметить, что если ранее гипотензивным ответом считалось отсутствие повышения сАД как минимум на 20 – 30 мм рт. ст. [3, 16], отсутствие повышения сАД более 120 мм рт. ст. [5] или прогрессивное снижение сАД при ФН [15], то в настоящее время как гипотонический ответ рассматривается даже неизменённое, но обязательно приведшее к ухудшению самочувствия больного и к прекращению ФН АД [2][5].

И последним необходимым компонентом, учитываемым при ТФН, является самочувствие больного. Универсальным оценочным показателем самочувствия больного является шкала Борг. Конечно же, любая субъективная оценочная шкала несовершенна и неабсолютна, и это привело к различным модификациям и обновлениям шкалы Борг.

Так, ВОЗ (2020) в рекомендациях по ФА [1] ориентирует читателей на модифицированный вариант шкалы — Borg CR10 (табл. 1) [17][18].

Таблица / Table 1

Следует отметить, что указанный в табл. 1 вариант измерения ФА более ориентирован не на специалистов, а на население и в какой-то мере на ТМТ, где чаще используется МЕТ.

Однако практика показала, что лучше всего использовать именно основную шкалу (Rating of Perceived Exertion Scale, Borg RPE Scale®) [15][16], а использование изменённой и дополненной шкалы лишь дезориентирует специалистов.

Основными ТФН, позволяющими без выраженных временных и финансовых затрат отслеживать основные параметры для определения переносимости физических нагрузок (ЭКГ, ЧСС, АД, и самочувствие больного), являются ВЭМ и ТМТ.

ВЭМ — одна из основных нагрузочных проб в кардиологии, которая позволяет дозировать ТФН в ваттах (Вт). ВЭМ может быть ступенчатой, непрерывной и смешанной. При непрерывной ВЭМ нагрузка начинается с 1 Вт/кг массы тела, через каждые 2 мин. увеличивается на 1 Вт/кг до тех пор, пока не будут достигнуты цели тестирования. В режиме ступенчатого тестирования ФН увеличивается дискретно с перерывами на отдых или без него. Чаще используется ступенчатая непрерывно возрастающая проба с длительностью каждой ступени 3 минуты. «Педалирование» осуществляется со скоростью 60 оборотов в минуту. Обычно нагрузка возрастает на 25 Вт на каждой ступени, начиная с 50 Вт. При записи ЭКГ в 12-ти отведениях (модифицированные отведения MasonLikar) электроды с рук располагаются в области ключиц, а электроды с ног — в области подвздошных костей [3].

ТМТ позволяет дозировать физическую нагрузку путём изменения скорости и угла наклона движущегося полотна, дозируется в МЕТ, не имеет существенных преимуществ перед ВЭМ. Используется только ступенчатый, безынтервальный тест с постепенным нарастанием нагрузки. По различным методикам, число ступеней колеблется от 7 до 15, с продолжительностью ступени от 1 до 3 минут. Стандартным является протокол Брюса (R. Bruce), или модифицированный протокол Брюса, с длительностью ФН на каждой ступени 3 минуты. ТМТ дозируется до достижения целевых показателей (проявления признаков непереносимости или максЧСС) [9][19]. Работоспособность определяется «двойным произведением» (Robinson,1967) = ЧСС * сАД. Критерии адекватной ТМТ — достижение: 4 ступени (13 МЕТ); двойного произведения ≥20 000; максЧСС-85% при нормальной ЭКГ. В клинических условиях двойное произведение является эквивалентом поглощения кислорода миокардом. У здоровых мужчин этот индекс равен 29 000 – 31 000, у больных ИБС снижается (в ряде пособий индекс делится на 100 для упрощения восприятия).

Следует отметить, что для СС -тестирования вид ТФН (тредмил, велоэргометр и т.п.) не имеет принципиального значения, важно достижение целевой ЧСС . Современные ТМТ и ВЭМ позволяют непрерывно мониторировать ЧСС как самим испытуемым, так и медицинским персоналом.

Чем же принципиально отличается КПНТ от ВЭМ и ТМТ?

Во-первых, подбором больных для ТФН. При КПНТ существенная разница в результатах отмечается при заболеваниях СС или бронхо-лёгочных систем, сопровождающихся лёгочной гипертензией. Во-вторых, наличием ряда показателей, возможно, влияющих на интерпретацию ТФН.

Какие же основные параметры определяются при КПНТ, отличающие его от ВЭМ и ТМТ?

Наиболее часто используемый в спортивной кардиологии показатель КПНТ — это VO2, показывающий пиковое (максимальное) значение потребления кислорода, или аэробная способность (VO2 max) [2][5][20][21].

В связи с этим рассмотрим таблицу, предлагаемую руководством 2020 ESC «Sports cardiology» (см. табл. 2).

Таблица / Table 2

При рассмотрении данной таблицы прежде всего необходимо отметить, что показатели ориентированы на аэробные нагрузки, а это ВЭМ и ТМТ. Далее видно соответствие VO2 max не только с процентом достижения махЧСС, но и со шкалой Борг. Более того, «Sports cardiology» 2020 ESC конкретно указывает, что рЧСС [максЧСС — отдых ЧСС ] в большинстве случаев позволяет заменить показатель VO2 max в КПНТ [2].