Наше время характеризуется интенсивным развитием эстетической медицины, целью которой является коррекции внешних данных человека с помощью медицинских методик [1][2]. Отличительной особенностью является не только многообразие методов и технологий, но и тот факт, что их практическое использование значительно опережает теоретическое обоснование механизмов действия. В этом аспекте одну из ведущих позиций с точки зрения массовости практического использования занимает мезотерапия гиалуроновой кислотой (ГК) [3][4]. Сама технология, заключающаяся в нарушении состояния кожи путем инъекционного воздействия, а также введение ГК, заведомо обладающей выраженными иммунотропными свойствами, предполагает вовлечение иммунной системы в обеспечение эффекта процедуры. Так, известна амбивалентность эффектов ГК, высокомолекулярный её вариант оказывает противовоспалительный, ранозаживляющий и, соответственно, иммуносупрессивный эффекты, тогда как низкомолекулярные фрагменты обладают стимулирующими свойствами посредством воздействия на паттернраспознающие рецепторы, что приводит к запуску сигнальных путей синтеза провоспалительных медиаторов [5]. При этом сведения, имеющиеся в современной литературе, разрозненны, посвящены, как правило, характеристике отдельных факторов иммунного ответа, не содержат анализа многокомпонентного участия и взаимодействия реакций врожденного и адаптивного иммунитета пациентов. Это обстоятельство определяет цель проведенного исследования.

Цель исследования — оценить динамику системного иммунного реагирования пациентов при мезотерапии гиалуроновой кислотой.

Группу наблюдения составили 26 человек (женщины, средний возраст 45±10 лет), впервые выполняющие мезокоррекцию препаратами на основе ГК. Критериями исключения, помимо проведения процедуры в прошлом, стали приём заместительной гормональной терапии, комбинированных оральных контрацептивов, острая инфекционная патология, сопутствующая соматическая патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации, беременность и лактация. Клиническое исследование выполнено в соответствии «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с протоколом, одобренным Локальным Независимым Этическим Комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ (протокол № 19/19 от 03.10.19). Инъекции низкомолекулярной ГК проводились по стандартным методикам курсом 5 процедур с интервалом в 14 дней. До начала проведения процедур и через две недели по окончании курса были исследованы параметры врождённого и адаптивного иммунного ответа, включающие определение экспрессии лимфоцитами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, внутриклеточного содержания Foxp3, экспрессию TLR2, TLR4, TLR9 на моноцитах периферической крови. Кислородзависимую метаболическую активность нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте. Содержание сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, G — в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, уровень IgЕ — методом ИФА. Оценку состояния кожи (увлажнённость, глубина заломов и морщин) проводили на аппарате Aramo Smart Lite 300. Исследования осуществляли в ООО «Клиника Екатерининская», ООО «Сеть европейских лабораторий». Статистическая обработка данных выполнялась в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Результаты представлены в виде центральной тенденции медианы и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), в тексте обозначены как Ме [LQ; UQ]. Сравнение медиан групп проводилось с помощью критерия Вилкоксона для связанных выборок. Различия признавались статистически значимыми на уровне р < 0,05.

Объективным отражением субъективного восприятия эффекта проведенного курса процедур мезотерапии ГК стал анализ результатов дерматоскопии пациентов с использованием аппарата Aramo Smart Lite 300. При сопоставлении таких параметров, как увлажненность и рельеф кожи, оценённых до начала процедур и через две недели по окончании курса было зафиксировано повышение параметров увлажненности с 53% до 87% и уменьшение рельефа кожных заломов и морщин с 74% до 45%. Изменения иммунного реагирования пациентов нашли своё отражение уже на уровне лейкопоэза в виде статистически достоверного снижения общего количество лейкоцитов (до инъекций 6.65х109/л [5.2;7.9]; после — 6.25х109/л [5.2;7.4], р = 0.003) при нарастании относительных цифр количества лимфоцитов (до инъекций 32,5% [27;35], после — 36.5% [30;42], р = 0.005). Анализ показателей, характеризующий функционирование факторов врождённого иммунитета, показал, что в сравнении с данными до процедур по окончании курса мезотерапии изменения затронули все охарактеризованные компоненты. В частности, зафиксировано увеличение в периферической циркуляции количества натуральных киллеров, причём этот факт отражен не только в относительных, но и в абсолютных значениях: CD16+,% до терапии 11 [10;12], после — 12 [11;15], р = 0.004; CD16+,109/л до терапии 0.25 [0.17;0.28], после — 0.27 [0.22;0.34], р = 0.002. Функциональный потенциал нейтрофилов периферического кровотока, наоборот, снижался, что документирует снижение их кислородпродуцирующей активности, нашедшее свое отражение в значениях НСТ-теста. Следует отметить, что наиболее показателен этот факт для стимулированного варианта (НСТ ст., у.е. 13 [11;7] и11 [8;8], р=0.0003), тогда как спонтанная продукция активных форм кислорода меняется менее значимо (НСТ сп. до процедур 9.5 [7;10], после — 8.0 [7;9], р=0.035). Неоднозначный эффект курс мезотерапии ГК оказал на экспрессию разных вариантов Toll-подобных рецепторов клеток моноцитарного ряда. Так, для TLR 2 и TLR 9 зафиксировано увеличение числа моноцитов периферической крови, несущих данные структуры, как в относительном, так и в абсолютном вариантах определения: CD14+282+,% 3.31 [2.44;4.72] и 3.92 [2.73;4.54], р = 0.016; CD14+282+,109/л 0.061 [0.045;0.11] и 0.069 [0.048; 0.11], р = 0.008; CD 14+289+,% 3.35 [2.8;5.6] и 3.9 [3.1;5.2], р = 0.003; CD 14+289+,109/л 0.074 [0.06;0.11] и 0.091[0.067;0.12], р = 0.004. В то же время способность к распознаванию паттернов через TLR 4, наоборот, снижалась, о чём свидетельствует уменьшение значения относительного количества TLR 4+-моноцитов (CD14+284+,% 3.7 [2.2;5.1] и 3.15 [2.05; 4.7], р = 0.016), хотя в абсолютном исчислении статистически достоверных отличий не зафиксировано.

Динамика изменений количественных и функциональных показателей факторов адаптивного иммунитета после курса мезотерапии ГК в сравнении с данными до манипуляций отмечена и для клеточного, и для гуморального компонентов. Так, у пациентов зафиксировано снижение относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+,% 69 [62;71] и 64.5 [57;70], р < 0.0001), однако изменения дифференцировки лимфоидного ростка обеспечили отсутствие достоверных различий в абсолютном количестве периферических Т-лимфоцитов (CD3+,109/л 1.39 [1.11;1.66] и 1.38[1.12;1.6], р=0.9). Такая же особенность отличает и Т-хелперную субпопуляцию: статистически достоверное снижение относительного количества общего числа CD4+-лимфоцитов (37 [35;41]% до и 34 [32;37]% после, р = 0.0004) и отсутствие достоверных изменений в циркулирующем пуле иммунокомпетентных клеток (CD4+,109/л 0.76 [0.66;0.93] и 0.74 [0.62;0.91], р = 0.65). Заслуживает внимание факт значимого увеличения и в относительном, и в абсолютном исчислениях количества Т-лимфоцитов, составляющих CD8+-субпопуляцию, обеспечивающих реализацию цитотоксических эффектов клеточного звена адаптивной защиты: CD8+,% 32 [29;35] и 34 [32;37], р = 0.0001; CD8+,109/л 0.63 [0.53;0.84] и 0.74 [0.57;0.89], р = 0.004. Кроме отмеченных количественных изменений зафиксирована динамика функциональных показателей Т-клеточного иммунного ответа, а именно рост и в относительном (CD3+CD25+,% 6 [5;7] и 7 [7;8],р = 0.002), и в абсолютном содержаниях (CD3+CD25+,109/л 0.13 [0.097;0.16] и 0.15 [0.12;0.19], р = 0.001) количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD25, рецептор, ответственный за активацию внутриклеточных сигнальных путей, опосредованных универсальным иммуностимулятором ИЛ-2. Ещё один функциональный показатель, связанный с регуляцией активационного потенциала иммунного ответа, показал динамическое изменение в процессе мезотерапии ГК. Было зафиксировано увеличение относительного числа периферических Т-регуляторных лимфоцитов, имеющих фенотип CD4+CD25+Foxp3+ и, согласно современным представлениям, ответственных за иммуносупрессию (4.75[4.1;6.1] и 4.9[4.3;6.7], р = 0.038). Однако в абсолютном исчислении отмеченная динамика не получила статистического подтверждения, хотя тенденция прослеживается (CD4+CD25+Foxp3+,109/л 0.11 [0.071;0.12] и 0.11 [0.085;0.14], р = 0.11). В гуморальном звене адаптивного иммунитета отмечалось увеличение в циркулирующем пуле иммунокомпетентных клеток и относительного (CD19+,% 22.5 [22; 24] и 25 [23; 26], р < 0.0001), и абсолютного (CD19+,109/л 0.49 [0.4; 0.57] и 0.52 [0.42; 0.65], р = 0.001) содержания В лимфоцитов. Следует отметить не только усиление дифференцировки в сторону количества предшественников антителопродукции, но и активацию синтеза иммуноглобулинов классов M (IgM,г\л до 1.38 [1.13; 2.11], после — 2.13 [1.31; 2.76], р = 0.004) и G (IgG 15.4 [13.5; 18] и 17.1 [13.7; 19], р = 0.007). При этом обращает на себя внимание факт обнаружения статистически достоверного уменьшения сывороточных уровней IgА (IgА, г/л до — 2.42 [1.2;3.2], после — 1.39 [0.99;2.7], р = 0.0002) и IgЕ (IgЕ, МЕ/мл 12.8 [7;30] и 9[6;20], р = 0.0009). Следует также отметить и статистически достоверное увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, у.е. 11.9 [10.8;16] и 12.9 [11.1;18.8], р = 0.019).

Мезотерапия представляет собой курсовое внутридермальное введение различных препаратов, в описываемом случае (низкомолекулярной ГК) для достижения косметического эффекта за счёт улучшения свойств кожи в месте воздействия. Полученные результаты свидетельствуют о том, что все участники наблюдения достигли желаемых целей, это не только отразилось в субъективном улучшении внешнего вида, но и получило подтверждение в аппаратном анализе результатов дерматоскопии, зафиксировавшем повышение увлажнённости, выравнивание рельефа и уменьшение глубины морщин. Закономерно предположение об участи иммунной системы кожи в реализации полученного эффекта в связи с иммунотропными свойств ГК. Ввиду того что SALT (skin-associated lymphoid tissue — лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей) является одним из компонентов многоуровневого функционирования всей системы иммунного реагирования в целом, изменения, зафиксированные при изучении свойств иммунокомпететных клеток периферического кровотока, отражают эффекты мезотерапии ГК. Полученные данные позволяют подтвердить активное вовлечение факторов врожденного и адаптивного системных ответов. Так, через две недели по окончании всего курса процедур определяется перераспределение дифференцировки внутри лимфоидного ростка кроветворения в сторону натуральных киллеров и В-лимфоцитов. При этом усилена антителопродукция иммуноглобулинов классов М и G, некоторое снижение сывороточного содержания Ig А можно обосновать активацией местного мукозального иммунного ответа, а уменьшение продукции IgE связать с усилением цитокиновой регуляции Th1-направленности иммунных реакций. Последнее предположение подтверждается изменениями внутри Т клеточной популяции лимфоцитов, где увеличено число Т-эффекторов, а также отмеченным ранее усилением дифференцировки натуральных киллеров. Безусловный интерес представляют данные, подтверждающие сопряжение двух разнонаправленных реакций иммунорегуляции — усиление процессов активации Т-лимфоцитов и увеличение дифференцировки Т-хелперов в сторону CD4+CD25+Foxp3+-лимфоцитов с иммуносупрессивной активностью. Следует отметить, что и в показателях врожденного иммунного ответа на системном уровне одновременно регистрируются параметры, отражающие повышение и снижение функциональных потенций. Так, наряду с активацией натуральных киллеров, в системе нейтрофилов отмечено угнетение кислородпродуцирующей активности, а изменения в клетках моноцитарного ряда неоднозначны — повышение экспрессии TLR 2 и TLR 9 сопряжено с тенденцией к снижению числа TLR4+-моноцитов (рис. 1).

Результаты исследования отражают динамику системных иммунных изменений сразу по окончании процедур мезотерапии ГК. Дальнейшее наблюдение за развитием иммунных процессов у этих пациентов позволит определить период восстановления возникших дисрегуляторных изменений, а также установить связь характера и степени выраженности этих изменений с длительностью и качеством клинического эффекта.