На данный момент в Российской Федерации не существует единого государственного реестра миелодиспластического синдрома (МДС), причём это — общемировая действительность [1]. Тем не менее, неоднократно продемонстрировано, что заболеваемость МДС недооценивается [2]. Однако исследователи всё же пытаются ответить на базовые вопросы об этиологии, факторах риска и частоте возникновения этого заболевания.

По результатам исследований [3][4], показано, что 5–10 % пожилых людей приобретают более одной мутации соматических клеток, тогда как молодые люди менее склонны к возникновению клонального гемопоэза с соматическими мутациями. Это позволяет предполагать, что происхождение МДС связано c поэтапным приобретением онкогенных мутаций в соматических клетках в течение жизни с максимальной вероятностью при возрасте старше 60 лет [5].

Ряд исследователей предпринимал попытки поиска причин мутаций в соматических клетках, которые индуцируют развитие МДС de novo (табакокурение, употребление алкоголя, ожирение, радиация, пестициды, цитостатические лекарственные препараты (ЛП), некоторые химикаты) [6][7][8]. Однако в большинстве исследований не было выявлено достоверной корреляции между развитием МДС и воздействием предполагаемого этиологического фактора [9]. Поэтому заболевание, скорее всего, является полиэтилогичным и выделение одного этиологического фактора не представляется возможным.

Также у течения МДС есть такое свойство, как трансформация в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) [10]. Группа пожилых людей с диагнозом МДС гетерогенна в прогнозе и часто, помимо риска трансформации в ОМЛ, имеет другие сопутствующие заболевания, которые могут значительно повлиять на их выживание, поэтому до конца не ясно, что должно являться главным целеполаганием в назначаемой терапии в этой группе пациентов [11][12].

Цель исследования — эпидемиологический анализ клинических случаев МДС на основании имеющихся ретроспективных данных.

Проведён ретроспективный анализ данных историй болезней 115 пациентов (61 мужчина и 54 женщины) с диагнозом МДС, которые получали лечение в гематологическом отделении МБУЗ «Городская больница № 7 города Ростова-на-Дону» в период с 2010 по 2019 гг. Все пациенты — городские жители.

Большинство пациентов (61 ± 4,5 %) — пожилые и старческие люди (≥ 60 лет), по возрастным категориям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Самой частой причиной поступления пациентов в гематологическое отделение были обнаруженные нарушения в общем анализе крови (рис. 1), в частности, долго сохраняющаяся анемия.

Пациенты при обследовании получали основной диагноз, согласно классификации ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани 2017 [13] и регистрировались все существующие типы МДС (рис. 2).

Большинство пациентов имело очень низкий или низкий риск прогрессирования МДС, на основании шкал IPSS-R и WPSS [14][15] (табл. 1).

Индекс коморбидности Charlson [16] в среднем составил 4±0,3, что соответствует 77 % 10-летней выживаемости. Производилась оценка по шкале коморбидности MDS-CI [17] (табл. 2), которая выявила наибольший удельный вес пациентов промежуточного риска, что отражает увеличение риска смерти от причин, не связанных с трансформацией в ОМЛ.

Таблица / Table 1

Распределение пациентов в зависимости от группы риска (n = 115)Distribution of patients depending on the risk group (n = 115)

Таблица / Table 2

Распределение пациентов по шкале MDS-CI (n = 115)Distribution of patients on the MDS-CI scale (n = 115)

У 11 (9,5 ± 2,7 %) пациентов МДС трансформировался в ОМЛ, а продолжительность заболевания от МДС до ОМЛ в среднем составила 12 ± 1,5 месяцев. У 21 (18 ± 3,6%) пациента (9 мужчин и 12 женщин) зарегистрированы повторные госпитализации. Летальность составила 3±1,7 %. Длительность терапии составила от 0,5 до 1 месяца.

Наиболее вероятными сопутствующими заболеваниями были сердечно-сосудистые (ССЗ), которые являются основной причиной внезапной смерти, и эндокринные (рис. 3), что в совокупности влияет на исходы у пациентов.

Возраст постановки диагноза МДС не имел различий по полу. Больных мужчин было незначительно больше, чем женщин. Но по результатам нельзя назвать МДС однозначно старческим заболеванием. Вероятнее, болезнь появляется в среднем возрасте и протекает без клинических проявлений [4][23] по типу клонального гемопоэза с неопределённым потенциалом (CHIP), так как большинство пациентов имело очень низкий и низкий риск трансформации МДС в ОМЛ, по прогностическим шкалам IPSS-R и WPSS, а коморбидные заболевания препятствовали верификации и интерпретации самостоятельного онкогематологического процесса. Полученные данные, по шкале IPSS-R, являются надёжными предикторами по прогнозу выживаемости [24], но пациенты с CHIP имеют повышенный риск смерти от ССЗ [25][26].

Частым сопутствующим заболеванием были ССЗ, включая сахарный диабет II типа (СД II), как эквивалента ИБС [27]. СД II является значимым коморбидным заболеванием при прогнозе выживаемости пациентов с МДС [28].

В исследовании была попытка установить факторы риска для возникновения МДС. Было обнаружено повышение частоты исходов в группе МДС с гематологическими заболеваниями у ближайших родственников, но с отсутствием статистической значимости. Однако курение, употребление алкоголя, ожирение, потенциально вредные условия труда оказались установлены как факторы устойчивости. Такой феномен можно объяснить явлением конфаундинга. В анамнезе не у всех пациентов могли отражаться вредные привычки или, наоборот, пациенты в бремя болезни начинали вести здоровый образ жизни. При этом существенным недостатком проводимого анкетирования оказалось отсутствие оценки компетентности респондентов в вопросах их здоровья.

Установлено, что распространённым осложнением от получаемой терапии является гемосидероз органов и 48 пациентов имели зависимость от гемотрансфузий. Однако лишь 21 пациент был повторно госпитализирован. В таком случае можно предположить, что повторные госпитализации осуществлялись частью пациентов в другие клиники. У небольшой части пациентов былигемоконтактные инфекции. Следовательно, обеспечение безопасности гемотрансфузии у пациентов с МДС не является решённым.

Данные других исследований показывают, что пациенты с низким риском трансформации МДС в ОМЛ умирают от осложнений, связанных именно с влиянием МДС на сопутствующие заболевания [29]. То есть клинически значимы сами последствия костномозговой недостаточности, но и ОМЛ после трансформации МДС является устойчивым к существующей терапии [30][31]. Учитывая зарегистрированные повторные госпитализации и трансформации МДС в ОМЛ, можно предполагать, что клональная эволюция при МДС протекает с приобретением устойчивости к терапии и является триггером трансформации в ОМЛ.

В листах назначения были ЛП, которые не регламентированы клиническими рекомендациями по лечению МДС. Учитывая частоту назначения и количество применения определённых ЛП, вероятность предотвратить неудачные лекарственные комбинации снижается [32][33]. С другой стороны, большое количество назначенных ЛП было обусловлено наличием сопутствующих заболеваний, которые наряду с основным диагнозом могли стать причиной смерти или частого рецидива, но и это создаёт трудности, так как при совместном приёме трёх и более ЛП пациенты перестают принимать большинство из них [34[]35][36][37][38][39].

Вместе с тем невозможно предложить технологии предотвращения МДС или его скрининга. Опираясь на мировой опыт, скрининг может нести больше негативного [40][41][42][43] при условии, что клинически значимый МДС и так выявляется в большинстве случаев, но не считается частым онкогематологическим заболеванием. Нельзя утверждать, что скрининг на МДС приведёт к улучшению выживаемости.

Несмотря на то, что пациенты получали положительные результаты на онкомаркёры, это не всегда отражалось в верифицированных диагнозах других онкологических заболеваний. Можно предполагать, что часть пациентов была подвержена гипердиагностике и получением ложноположительных результатов. Проводимый пациентам анализ ПСА может указывать на любую патологию предстательной железы, что приводит к частым ложноположительным результатам [44][45].

Необходимо учесть, что пациентам, которые прошли молекулярно-генетические тестирования, в индивидуальном порядке проводился поиск аномалий более чем в одном гене. Поэтому с нарастанием актуальности молекулярно-генетических методов исследования при МДС [46][47][48] появляется спрос на подобные исследования. Но на данный момент любые генетические тесты не рекомендованы клиническими рекомендациями по диагностике и лечению МДС взрослых [49][50]. Это обусловлено их неоднозначным клиническим значением и сложностью в интерпретации.

Большинство пациентов входит в группы очень низкого и низкого риска согласно шкалам IPSS-R и WPSS, что даёт возможность их лечения в амбулаторном порядке. Для этого ещё предстоит переосмыслить МДС, как заболевание среднего возраста и разработать дополнительные критерии индивидуального риска. 

Рассмотренные факторы риска (табакокурение, употребление алкоголя, ожирение, вредные условия труда, гематологические заболевания у ближайших родственников) несут значение в прогрессировании сопутствующих заболеваний.

Таким образом, отсутствуют алгоритмы оценки индивидуального риска, которые могли бы определять целеполагание терапии у пациентов с МДС, чья продолжительность жизни больше зависит от течения сопутствующих заболеваний.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.Financing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.