mvjrМедицинский вестник Юга РоссииMedical Herald of the South of Russia2219-80752618-7876The Rostov State Medical University10.21886/2219-8075-2020-11-2-19-22mvjr-1070Research ArticleОБЗОРЫREVIEWСиндром МюнхгаузенаMunchausen’s syndromehttps://orcid.org/0000-0002-5129-0402СтрельцовЕ. А.Strel’tsovE. A.

Стрельцов Евгений Александрович, кафедра неврологии, нейрохирургии, психиатрии и реабилитологии

Караганда

Evgeny A. Strel’tsov, resident doctor of Neurology, neurosurgery, psychiatry and rehabilitology department

Karaganda

lidigi@mail.ruМедицинский Университет КарагандыКазахстанKaraganda Medical UniversityKazakhstan2020300620201121922Copyright © Стрельцов Е.А., 20202020Стрельцов Е.А.Strel’tsov E.A.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.medicalherald.ru/jour/article/view/1070

В настоящем обзоре литературы рассмотрен синдром Мюнхгаузена. Рассмотрен вопрос о его нозологической принадлежности, представлены этиологические теории и эпидемиологические показатели. Описаны варианты развития клинической картины, проблемы терапии. Системный поиск литературы проводился по базам данных Scopus, Web of Science, MedLine, e-library и другим.

This literature review reviews Munchausen syndrome. The question of its nosological affi liation is considered, etiological theories and epidemiological indicators are presented. The options for the development of the clinical picture, the problems of therapy are described. A systematic literature search was conducted using the Scopus, Web of Science, MedLine, elibrary, and other databases.

синдром Мюнхгаузенаобзор литературыMunchausen’s syndromereviewВведение

Синдром Мюнхгаузена — это психическое расстройство, при котором человек внуша­ет самому себе симптомы болезни, которые приводят к длительной и дорогостоящей медицинской диагностике, длительному пребыванию в больнице и не­нужным операциям [1]. В центре внимания пациентов с синдромом Мюнхаузена — забота, и для большинства этих пациентов в ней заключается механизм преодоле­ния их эмоционального стресса [2]. Пациенты с синдро­мом Мюнхгаузена испытывают удовольствие, когда им уделяет внимание медицинский персонал [3].

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена обращаются с симптомами соматических заболеваний, а психологи­ческую причину заболевания можно установить только после многоступенчатой диагностики соматических за­болеваний [4]. Как правило, у этих пациентов длительная история диагностики и лечения в различных лечебных уч­реждениях [5]. Они готовы получать диагностические и терапевтические процедуры, даже если они болезненные.

Синдром Мюнхгаузена был впервые описан Ашером в 1951 г. Назван синдром в честь барона К.Ф. фон Мюнх­гаузена (1720 - 97), который много путешествовал, рас­сказывая драматические и неправдивые истории о своей жизни [6].

Синдром Мюнхгаузена как наиболее серьезная форма симулятивного расстройства включен в МКБ-10 под ко­дом F68.1 (умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психоло­гического характера. Эти пациенты не ищут вторичной выгоды и вызывают симптомы самостоятельно и бессоз­нательно без какого-то конкретного мотива и цели полу­чения материальной выгоды или уклонения от каких-то социальных требований, в отличие от симуляции. Си­муляция же — осознанная имитация или вызывание у себя симптомов, которые нужны для какой-то выгоды (получения пособия, отсрочка от службы в армии). Для истерической конверсии характерно то, что пациент не может контролировать потерю физических функций и не осознает конфликтов, которые легли в основу этих функ­циональных потерь [7].

Эпидемиология

Приблизительная распространенность симулятивных расстройств среди психических заболеваний колеблется от 0,5 до 8 % [8]. Это расстройство чаще регистрируется среди мужчин, чем у женщин, и часто встречается в ран­нем взрослом возрасте. [9].

В ходе исследования в неврологической больни­це Берлина в течение одного года обнаружили, что 4 из 5 пациентов с симулятивными расстройствами из 1538 па­циентов (0,26 %) были с классическим синдромом Мюнх­гаузена [3].

В другом исследовании, проходившем в течение 2,5 лет, группа итальянских медицинских специалистов обнаружила, что 3 из 751 ребенка (0,4 %), направленного в отделение педиатрии в Риме, соответствовали критериям синдрома Мюнхгаузена [10].

Причина развития синдрома

Предполагается, что поведение при синдроме Мюнх­гаузена отражает потребность во внимании, состра­дании, симпатии и в некоторых случаях вызывающую привыкание медицинскую помощь (при условии, что по­следнее не является основным мотивом). Желание может быть настолько сильным, что пациент соглашается и в некоторых случаях желает провести инвазивные обсле­дования и операции даже с риском осложнений, боли и дискомфорта. Вполне возможно, что любопытство от­носительно того, как врачи отреагируют на следующие госпитализации, а также возбуждение и чувство превос­ходства над медицинским персоналом, могут быть фак­торами, способствующими этому желанию [11].

Поскольку пациенты, как правило, не сотрудничают с исследователями и не проходят психиатрическую экспер­тизу, их мотивация обычно неизвестна, и очень трудно дать точное описание и определить основные психологи­ческие расстройства. В самом обширном исследовании, проведенном до настоящего времени, в результате ана­лиза 455 случаев из профессиональной литературы, под­группа из 170 пациентов была оценена на предмет психи­ческих расстройств. В общей сложности, 66,2 % пациентов были женщины. Средний возраст пациентов был 34,2 года. Медицинская или лабораторная профессия была зареги­стрирована чаще всего. Текущий или прошлый диагноз депрессии был описан чаще, чем расстройство личности, в случаях, сообщавших о сопутствующей психиатрической патологии (41,8 % против 16,5 %), и больше пациентов вы­бирали самоиндуцирование заболевания или травмы (58,7 %), чем просто симулировали симптомы болезни [12]. По мнению некоторых авторов, симулятивные расстройства представляют собой сложный способ избежать болезнен­ных эмоций, перенося все внимание на тело, чтобы скрыть эмоциональную травму [10].

Факторы

К основным факторам, предрасполагающим к этому заболеванию, относятся долгосрочное лечение или го­спитализация в детском или подростковом возрасте, на­личие жалоб на медицинских работников, опыт работы в сфере здравоохранения и расстройства личности [9].

Возможно наличие таких сопутствующих состояний, как: токсикомания, расстройства настроения, тревож­ность, расстройства личности, суицидальные мысли или суицидальные попытки [8].

Клиника

Важно отличать синдром Мюнхгаузена от симуляции, в которой внешняя выгода является основной мотиваци­ей. Кроме того, синдром Мюнхгаузена отличается от кон­версионного расстройства тем, что пациенты с Мюнхгау­зеном намеренно фальсифицируют свое состояние ради внимания или чувства важности. Следует помнить, что пациент действует осознанно, в то время как мотив его по­ведения неосознанный [13].

Повторяющиеся госпитализации и инвазивные меди­цинские, и хирургические процедуры, которые назначают пациентам с синдромом Мюнхгаузена, часто приводят к ятрогенным последствиям [14].

Физические признаки, свидетельствующие об этих не­нужных процедурах, могут быть отражены множествен­ными рубцами на брюшной полости в результате инвазив­ных операций [15].

Если пациентов с синдромом Мюнхгаузена разоблача­ют врачи или другие медицинские работники, они часто отказываются от лечения и покидают больницу без офи­циальной выписки [16].

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена могут быть очень убедительными, что может привести к тому, что врачи на­значают ненужные лекарства или даже проводят инва­зивные манипуляции. Медицинские работники, которые лечат таких пациентов, часто эмоционально выгорают из-за обмана и манипуляций таких пациентов, а также из- за многочисленных неинформативных диагностических процедур [17].

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена симулируют раз­личные состояния, к примеру гипогликемию, вызываемую инъекцией инсулина, жалобы на загрудинные боли, пора­жения кожи, вызванные самим собой, приступы имитации астмы, нанесение поражений роговицы, гипертермия при помощи специально нагретого термометра, введение кро­ви в мочу (либо в пробы мочи или через катетер в мочевой пузырь), анизокорию, вызванную веществом расширяю­щим зрачок, гипертонию. Они делают ложные сообщения о ВИЧ / СПИДе или раке, используют жгут, чтобы вызвать отек конечности, имитируют диарею, вызывая её препара­тами, симулируют эпилептические приступы, глухоты или слепоты, жалуются на хроническую боль [12].

Cruz-Portelles A. с коллегами выделил симптомы, ука­зывающие на симуляцию пациента с синдромом Мюнхга­узена:

Видимое развитие осложнений или изменение началь­ных клинических симптомов, когда предполагаемое забо­левание исключено [18].

Синдром Мюнхгаузена по доверенности

В 1977 г. Мидоу предложил термин «синдром Мюнхга­узена по доверенности». Термин был предложен для мате­рей, которые придумывают болезни для своих детей. Они также подделывают физические признаки, симптомы или даже идут на подделку лабораторных тестов [19]. Обычно семьи или опекуны приводят ребенка в больницу с симпто­мами, которые трудно выявить при объективном осмотре, и эти симптомы возникают только тогда, когда ребенок на­ходится с родителями [20]. Спектр системного поражения, которым может проявляться синдром Мюнхгаузена по до­веренности, очень широк и включает дерматологические, эндокринные, желудочно-кишечные, гематологические, неврологические, метаболические, инфекционные, ревма­тологические симптомы и лихорадку [21]. Люди с синдро­мом Мюнхгаузена по доверенности часто имеют медицин­ские знания или связи с медицинским персоналом, могут страдать от соматоформных расстройств или расстройств личности. К тому же причиной синдрома часто служит намерение привлечь социальное внимание или выручить деньги для личного пользования [22].

Прогноз и лечение

Прямая конфронтация пациента с подозрением на расстройство Мюнхгаузена редко приводит к признанию заболевания и вместо этого обычно заканчивается отри­цанием и даже враждебностью. Известно, что пациенты часто инициируют судебные процессы, отказываются от медицинской консультации и обращаются в другое меди­цинское учреждение в другой больничной системе.

Стандартной терапией для всех пациентов с подозре­нием на синдром Мюнхгаузена является психотерапия, хотя большинство пациентов отказывается посещать спе­циалиста. В некоторых случаях может быть полезно на­править когнитивно-поведенческую терапию на травмы детского возраста, которые могут быть причиной данного расстройства.

Также был сделан вывод, что различные медицинские препараты, такие как антидепрессанты и / или антипси­хотические средства, не показали достаточной эффектив­ности при данном расстройстве. Те пациенты, у кого име­ется сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами, тревожность и депрессивные расстройства, имеют более благоприятный прогноз в долгосрочной пер­спективе, чем те, у кого диагностированы сопутствующие расстройства личности [13].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.

ReferencesScott A., Simpson M.D., Pasic J. The peregrinathy psychiatric patient in the emergency department. // West J Emerg Med. – 2016. – V.17. – P.600–606. https://doi.org/10.5811/westjem.2016.6.30179Scott A., Simpson M.D., Pasic J. Th e peregrinathy psychiatric patient in the emergency department. // West J Emerg Med. – 2016. – V.17. – P.600–606. https://doi.org/10.5811/ westjem.2016.6.30179Aduan R.P., Fauci A.S., Dale D.C., Herzberg J.H., Wolff S.M. Factitious fever and self-induced infection: a report of 32 cases and review of the literature. // Ann Intern Med. – 1979. – V.90(2). – P.230–242. https://doi.org/10.7326/0003-4819-90-2-230Aduan R.P., Fauci A.S., Dale D.C., Herzberg J.H., Wolff S.M. Factitious fever and self-induced infection: a report of 32 cases and review of the literature. // Ann Intern Med. – 1979. – V.90(2). – P.230–242. https://doi.org/10.7326/0003-4819-90-2-230Reich P., Gottfried L.A. Factitious disorders in a teaching hospital. // Ann Intern Med. – 1983. – V.99. – P.240–247. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-240Reich P., Gottfried L.A. Factitious disorders in a teaching hospital. // Ann Intern Med. – 1983. – V.99. – P.240–247. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-240Ponte P.H., Matas L., Cadafalch J., Arroyo J.A. Resistant hypertension and no organ damage: a new case of munchausen syndrome. // Med Clin (Barc.). – 2016. – V.146. – P.e51–2. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.038Ponte P.H., Matas L., Cadafalch J., Arroyo J.A. Resistant hypertension and no organ damage: a new case of munchausen syndrome. // Med Clin (Barc.). – 2016. – V.146. – P.e51–2. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.038Parent D.J., Krafft T., Noel J.C., Askenasi R., Goldschmidt D. et al. Cutaneous Münchausen syndrome with presentation simulating pyoderma gangrenosum. // J Am Acad Dermatol. – 1994. – V.31. – P.1072–1074. https://doi.org/10.1016/S0190-9622(09)80093-5Parent D.J., Krafft T., Noel J.C., Askenasi R., Goldschmidt D. et al. Cutaneous Münchausen syndrome with presentation simulating pyoderma gangrenosum. // J Am Acad Dermatol. – 1994. – V.31. – P.1072–1074. https://doi.org/10.1016/S0190-9622(09)80093-5Asher R. Munchausen syndrome. // Lancet. – 1951. – V.1. – P.339–341. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(51)92313-6Asher R. Munchausen syndrome. // Lancet. – 1951. – V.1. – P.339–341. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(51)92313-6Schrader H., Bøhmer T., Aasly J. ICD10-CM Offi cial Guidelines for Coding and Reporting FY 2018 (October 1, 2017-2018, September 30, 2018). Hindawi; 2019.Schrader H., Bøhmer T., Aasly J. ICD10-CM Offi cial Guidelines for Coding and Reporting FY 2018 (October 1, 2017-2018, September 30, 2018). Hindawi; 2019.Bass C., Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. // Lancet. – 2014. –V.383 (9926). – P.1422–1432. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62186-8Bass C., Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. // Lancet. – 2014. –V.383 (9926). – P.1422–1432. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(13)62186-8Burton M.C., Warren M.B., Lapid M.I., Bostwick J.M. Munchausen syndrome by adult proxy: a review of the literature. // J Hosp Med. -2015. – V.10. – P.32-35. https://doi.org/10.1002/jhm.226Burton M.C., Warren M.B., Lapid M.I., Bostwick J.M. Munchausen syndrome by adult proxy: a review of the literature. // J Hosp Med. -2015. – V.10. – P.32-35. https://doi.org/10.1002/jhm.226Ferrara P., Vitelli O., Bottaro G., Gatto A., Liberatore P. et al. Factitious disorders and Münchausen syndrome: the tip of the iceberg. // Journal of Child Health Care. – 2013. – V.17(4). – P.366–374. https://doi.org/10.1177/1367493512462262Ferrara P., Vitelli O., Bottaro G., Gatto A., Liberatore P. et al. Factitious disorders and Münchausen syndrome: the tip of the iceberg. // Journal of Child Health Care. – 2013. – V.17(4). – P.366–374. https://doi.org/10.1177/1367493512462262Feldman M.D. Playing sick? Untangling the web of Munchausen syndrome, Munchausen by proxy, malingering and factitious disorder. New York: Brunner-Routledge, 2004.Feldman M.D. Playing sick? Untangling the web of Munchausen syndrome, Munchausen by proxy, malingering and factitious disorder. New York: Brunner-Routledge, 2004.Yates G.P., Feldman M.D. Factitious disorder: A systematic review of 455 cases in the professional literature. // Gen Hosp Psychiatry. -2016. – V.41. – P.20–28. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2016.05.002Yates G.P., Feldman M.D. Factitious disorder: A systematic review of 455 cases in the professional literature. // Gen Hosp Psychiatry. -2016. – V.41. – P.20–28. https://doi.org/10.1016/j. genhosppsych.2016.05.002Weber B., Doyle M.Q. Munchausen Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019.Weber B., Doyle M.Q. Munchausen Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019.Aadil M., Faraz A., Jahanzaib Anwar M., Shoaib M., Nasir U., Akhlaq A. A case of Munchausen syndrome presenting with hematemesis: a case report. // Cureus. – 2017. – V.9. – P.e1348. https://doi.org/10.7759/cureus.1348Aadil M., Faraz A., Jahanzaib Anwar M., Shoaib M., Nasir U., Akhlaq A. A case of Munchausen syndrome presenting with hematemesis: a case report. // Cureus. – 2017. – V.9. – P.e1348. https://doi.org/10.7759/cureus.1348Caselli I., Poloni N., Ielmini M., Diurni M., Callegari C. Epidemiology and evolution of the diagnostic classifi cation of factitious disorders in DSM-5. // Psychol Res Behav Manag. – 2017. – V.10. – P.387-394. https://doi.org/10.2147/PRBM.S153377Caselli I., Poloni N., Ielmini M., Diurni M., Callegari C. Epidemiology and evolution of the diagnostic classifi cation of factitious disorders in DSM-5. // Psychol Res Behav Manag. – 2017. – V.10. – P.387-394. https://doi.org/10.2147/PRBM. S153377Kinns H., Housley D., Freedman D.B. Munchausen syndrome and factitious disorder: the role of the laboratory in its detection and diagnosis. // Ann Clin Biochem. – 2013. – V.50. – P.194-203. https://doi.org/10.1177/0004563212473280Kinns H., Housley D., Freedman D.B. Munchausen syndrome and factitious disorder: the role of the laboratory in its detection and diagnosis. // Ann Clin Biochem. – 2013. – V.50. – P.194-203. https://doi.org/10.1177/0004563212473280Turner J., Reid S. Munchausen’s syndrome. // Lancet. – 2002. – V.359(9303). – P.346–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07502-5Turner J., Reid S. Munchausen’s syndrome. // Lancet. – 2002. – V.359(9303). – P.346–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07502-5Cruz-Portelles A., Fernández-Chelala B.E., Peña-Castillo Y. 31 year old woman with Munchausen syndrome in haemodialysis. Case report and literature review. // Nefrologia. – 2012. – V.32. – P.552 – 3. https://doi.org/10.3265/Nefrologia. pre2012.Mar.11402Cruz-Portelles A., Fernández-Chelala B.E., Peña-Castillo Y. 31 year old woman with Munchausen syndrome in haemodialysis. Case report and literature review. // Nefrologia. – 2012. – V.32. – P.552 – 3. https://doi.org/10.3265/Nefrologia. pre2012.Mar.11402Meadow R. ABC of child abuse. Munchausen syndrome by proxy. // BMJ. – 1989. – V.299(6693). – P.248–250. https://doi.org/10.1136/bmj.299.6693.248Meadow R. ABC of child abuse. Munchausen syndrome by proxy. // BMJ. – 1989. – V.299(6693). – P.248–250. https://doi. org/10.1136/bmj.299.6693.248Fisher G.C., Mitchell I. Is Munchausen syndrome by proxy really a syndrome? //Arch Dis Child. – 1995. – V.72. – P.530–4. https://doi.org/10.1136/adc.72.6.530Fisher G.C., Mitchell I. Is Munchausen syndrome by proxy really a syndrome? //Arch Dis Child. – 1995. – V.72. – P.530–4. https://doi.org/10.1136/adc.72.6.530Wittkowski H., Hinze C., Häfner-Harms S., Oji V., Masjosthusmann K. et al. Munchausen by proxy syndrome mimicking systemic autoinfl ammatory disease: case report and review of the literature. // Pediatr Rheumatol Online J. – 2017. – V.15(1). – P.19. https://doi.org/10.1186/s12969-017-0152-6Wittkowski H., Hinze C., Häfner-Harms S., Oji V., Masjosthusmann K. et al. Munchausen by proxy syndrome mimicking systemic autoinfl ammatory disease: case report and review of the literature. // Pediatr Rheumatol Online J. – 2017. – V.15(1). – P.19. https://doi.org/10.1186/s12969-017-0152-6Bass C., Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. // Lancet. – 2014. – V.383. – P.1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62183-2Bass C., Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. // Lancet. – 2014. – V.383. – P.1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62183-2

The authors declare that there are no conflicts of interest present.