Одной из разновидностей сосудистых опухолей, по классификации ВОЗ, является так называемая «саркома Капоши» (СК), впервые описанная в 1872 г. венгерским дерматологом M. Kaposi, который рассматривал ее как злокачественное новообразование [1]. Опухоль чаще всего располагается на коже, имеет форму пятен, бляшек, узелков красного, багрового или бурого цвета, с гладкой или бородавчатой поверхностью, которая может изъязвляться и инфицироваться. Иногда поражаются слизистые оболочки (например, полости рта, желудка), лимфатические узлы и внутренние органы. Наиболее редко вовлекаются в процесс скелетные мышцы, головной мозг и почки.

СК имеет своеобразное течение, может подвергаться фиброзу, обратному развитию и довольно успешно подвергается лечению (хирургическому, радио- и химиотерапии), не приводя к летальному исходу [2,3]. В мировой литературе Саркому Капоши классифицируют на следующие четыре типа [4]:

В 1994 г. у больных СПИДом с кожными проявлениями саркомы Капоши был идентифицирован ранее неизвестный вирус — герпес-вирус саркомы Капоши ^SHV), или герпес-вирус человека 8-ого типа. Этот вирус обнаруживается в 95 % случаев в кожных проявлениях, относится к подсемейству гамма - герпес-вирусов. Передается половым путем, но возможны и другие пути, например, со слюной. KSHV индуцирует латентное инфицирование эндотелиальных клеток. Характерным гистологическим признаком герпес-вирусной инфекции является наличие в клетках внутриядерных включений [5].

Белки KSHV нарушают контроль нормальной клеточной пролиферации и предотвращают апоптоз посредством продуцируемых вирусом ингибиторов Р53 и вирусного гомолога циклина D, таким образом латентно инфицированные клетки получают преимущество в росте. На ранних стадиях заболевания инфицированы лишь немногие клетки. На поздних — все веретенообразные клетки опухолей несут KSHV и экспрессируют маркеры как эндотелиальных, так и гладкомышечных клеток (CD31) [2].

Таким образом, целый ряд признаков отличает СК от классических сарком: Среди них наиболее существенные: 1) связь с вирусной инфекцией; 2) отсутствие прогрессивно увеличивающихся первичных очагов и наличие обильных групп высыпаний на отдаленных участках; 3) сочетание разных стадий заболевания в одних и тех же очагах; 4) спонтанное обратное развитие некоторых поражений; 5)развитие фиброза в исходе заболевания. Лишь в ряде наблюдений очаги подвергаются злокачественной трансформации [3].

СК до появления ВИЧ-инфекции в России встречалась очень редко, в виде спорадических случаев, и гистологическая диагностика ее мало известна врачам. В последние годы в связи с распространением СПИДа произошло учащение этого заболевания [6], каждый случай которого требует тщательного гистологического изучения и анализа. В связи со сказанным приводим описания наблюдений.

Исследован материал биопсий кожи и подлежащих мягких тканей опухолей нижних (2) и верхней конечностей (2) у 3 пациентов с ВИЧ-инфекцией (2 мужчин и 1 женщина) и одного мужчины, ликвидатора последствий Чернобыльской аварии в 1986 г. (дозиметриста). Кроме того, изучены опухоли желудка, твердой мозговой оболочки, лимфатических узлов, взятые при патологоанатомическом вскрытии женщины 41 г. Она умерла от печеночной недостаточности, обусловленной хроническими вирусными гепатитами В и С через 3,5 года после аллогенной трансплантации трупной почки в левую подвздошную область в связи с хроническим гломерулонефритом и уремией.

Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, алциановым синим и импрегнировались серебром по Бильшовскому.

Наблюдения 1 и 2. У мужчин-наркоманов 32 и 45 лет с ВИЧ-инфекцией опухоли располагались на коже нижних конечностей в виде пятен красного цвета (рис. 1а, б).

Гистологически в дерме имелась диффузная воспалительная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами. На этом фоне отмечалась пролиферация эндотелиоцитов с новообразованием капилляров разнообразной формы — округлых, вытянутых, извитых, анастомозирующих между собой, а также мелких артерий мышечного типа и эктазированных вен. В некоторых эндотелиальных, перителиальных клетках и фибробластах стромы выявлялись увеличенные гиперхромные ядра с мелкими внутриядерными включениями (рис. 2а). Отдельные новообразованные сосуды венозного типа имели более крупные размеры, просветы их расширены, стенки неравномерной толщины, эндотелициты, выстилающие их, с крупными ядрами, с внутриядерными включениями. В одном из аналогичных сосудов отмечен внутрипросветный пристеночный ангиогенез, с формированием структур венозного типа (рис. 2б). В строме в отдельных участках отмечался очаговый фиброз. Отсутствовали признаки злокачественной опухоли: клеточный атипизм и полиморфизм, фигуры митотического деления, инфильтративный рост. Картина более всего соответствовала предопухолевым изменениям на фоне хронического воспалительного процесса.

Наблюдение 3. У женщины 31 г., наркоманки, с ВИЧ-инфекцией, обнаружена опухоль кожи тыла кисти в виде узла диаметром до 2 см.

Гистологически опухоль представлена вытянутыми гиперхромными клетками с крупными ядрами и узким ободком цитоплазмы, формирующими пучки, между которыми видны тонкостенные сосуды капиллярного типа, заполненные кровью, с однослойной эндотелиальной выстилкой. В части ядер видны мелкие светлые округлые включения, характерные для герпетической инфекции (рис. 3а). Опухоль растет инфильтративно, в подкожную жировую клетчатку, формирует пучки и сосуды капиллярного типа, выстланные атипичными гиперхромными эндотелиальными клетками (рис. 3б). Отдельные сосуды имеют двухслойную стенку, представленную атипичными гиперхромными клетками. Встречаются фигуры митотического деления клеток. По гистологическому строению опухоль соответствовала веретеноклеточной ангиосаркоме с инфильтративным ростом в окружающие ткани.

Наблюдение 4. Пациентке (41 г.) трансплантирована аллогенная трупная почка по поводу терминальной хронической почечной недостаточности, обусловленной хроническим гломерулонефритом. Через 3,5 года диагностирован хронический вирусный гепатит В в сочетании с хроническим гепатитом С высокой активности. Смерть от острой печеночной недостаточности. При патологоанатомическом вскрытии выявлены опухоли желудка (7 полиповидных образований диаметром от 0,7 до 2,5 см), корня брыжейки (диаметром 5 см) и твердой мозговой оболочки в виде бляшки размерами 1,5 х 1 х 1 см., не распознанные при жизни больной. Какие-либо изменения кожи отсутствовали [7]. Гистологически опухоли представлены вытянутыми клетками, сходными с фибробластами, веретеновидной формы, с широким ободком цитоплазмы и крупными гиперхромными ядрами, с мелкими округлыми светлыми включениями в них. Между клетками множественные сосуды капиллярного типа с однослойной выстилкой, представленной эндотелиальными клетками, отдельные более крупные артерии и вены, в стенках их видны крупные клетки с гиперхромными ядрами. Диффузно расположены гиалиновые глобулы и скопления гемосидерина, обнаруживались также участки склероза — скопления коллагена I, II и III типов (рис. 4а, б). Таким образом, по строению опухоль соответствовала фибробластическому варианту первично множественной СК без признаков инфильтративного роста и метастазирования.

Наблюдение 5. Пациент, 45 лет, ликвидатор последствий аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г., дозиметрист. Поступил в 2004 г. в военный госпиталь Ростовской области с жалобами на наличие 8 опухолевых узлов в коже и подкожной клетчатке внутренней поверхности предплечья и плеча правой руки. Кожа над ними не изменена (рис. 5а). При гистологическом исследовании выявлено, что опухоль имеет преимущественно ангиоматозное строение. В ней выявляются многочисленные сосуды капиллярного типа различных размеров и формы, выстланных эндотелиоподобными клетками (рис. 5б).

Часть клеток вытянутой формы, другие округлые с гиперхромными ядрами, с вирусоподобными включениями в них (рис. 6а, б).

Внутри сосудов формируются сосудистые почки и эндотелиальные сосочки. Аналогичного типа клетки вытянутой формы видны и в наружных слоях сосудов, в строме опухоли (рис. 7а), которая в некоторых участках богата межуточным веществом, содержащим большое количество гликозаминогликанов. В других участках в строме много коллагеновых и эластических волокон (рис.7б). Отмечается очаговый гиалиноз стромы. Опухоль растет инфильтративно в клетчатке, стенки новообразованных сосудов пропитаны фибрином, в просветах многих сосудов выявляются фибриновые тромбы.

Отличительной особенностью клеточных элементов опухоли является наличие крупных гиперхромных ядер, часто с признаками амитотического деления и внутриядерными светлыми включениями, характерными для герпес-вирусных инфекций. Подобные изменения отмечаются в эндотелиоцитах, перицитах, фибробластах стромы и обусловливают выраженный полиморфизм опухолевых клеток (рис. 8). Гистологический диагноз: саркома Капоши, ангиоматозный вариант, с инфильтративным ростом в дерму и жировую клетчатку.

Анализ приведенных наблюдений показывает, что саркома Капоши — часть мультицентрично возникающего вирусного поражения кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов, вызываемого герпетической инфекций 8-ого типа на фоне иммуносупрессии [8]. В целом, весь процесс образования опухоли может включать, помимо опухолевого роста, предопухолевые состояния (вирусная инфекция, хроническое воспаление), и предопухолевые процессы (интрасосудистая неоплазия низкой и высокой степени), что объясняет разнообразие гистологического строения, клинического течения и исходов новообразований и затрудняет правильную диагностику [2]. Имеют значение также особенности морфогенетических потенций клеток эндотелия и перителия, которые могут строить различные варианты ангиоматозных структур, а также трансформироваться в веретеновидные, гладкомышечные, фибробластоподобные клетки и формировать веретеноклеточный, миофибробластический и фибробластический компоненты [9].

Представляется возможным, помимо четырех, уже известных вариантов СК, выделить пятый, еще не описанный в литературе — радиационный, обусловленный воздействием лучевой энергии в период ликвидации последствий на Чернобыльской АЭС в 1986 г.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.