Нейродинамические и регуляторные наруше­ния — это модально-неспецифические рас­стройства, сопровождающие широкий спектр неврологической патологии у детей, связанные с дис­функцией подкорковых и корковых отделов головного мозга. Многочисленные исследования подтверждают их зависимость от перинатальных гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы (ЦНС) и влияние на познавательное и речевое развитие ребенка, в том числе на формирование функций внимания [1][2][3][4].

Увеличение численности детей с отдаленными по­следствиями перинатальной патологии нервной систе­мы, преимущественно постгипоксического генеза, в виде функциональной незрелости коры больших полушарий и корково-подкорковых связей, проявляющихся в нару­шениях темпа умственной работоспособности, сниже­нии объема и концентрации произвольного внимания в процессе познавательной деятельности, диктует необхо­димость разработки своевременных мер реабилитации и профилактики возникновения вторичных расстройств адаптации, особенно в кризисный возрастной период при переходе от дошкольного к школьному возрасту [5][6][7]. В норме процесс внимания базируется на безусловно-реф­лекторных ориентировочно-исследовательских реакциях психики и обусловлен двумя факторами — интенсивно­стью раздражителя (пассивное реактивное внимание) и собственной психической активностью, когда возникает доминантный очаг возбуждения, стойко фокусирующий человека на заданном стимуле для его активной пере­работки (активное внимание). Нейрофизиологически эти процессы напрямую зависят от структурно-функ­циональной сохранности нейронов и их взаимосвязей. Формирование низкой переносимости психических и интеллектуальных нагрузок (нейродинамические нару­шения) связано с дисфункцией механизмов регуляции энергообеспечения, снижением стрессорной устойчиво­сти и ограничением компенсаторно-приспособительных возможностей организма [8][9].

В этой связи особый интерес приобретает один из немедикаментозных методов воздействия на пациента, а именно адаптивное электроэнцефалографическое био­управление на основе биологической обратной связи (БОС), так как позволяет изменять биоэлектрическую активность головного мозга, способствуя коррекции его функционального состояния, включая психоэмоци­ональную и мотивационную сферы [10][11][12]. Преиму­щество БОС-метода состоит в том, что он неспецифичен в отношении диагноза, то есть позволяет работать не с отдельными заболеваниями, а с основными типами дис­функций регуляторных систем организма в том числе, нервной: центральной, периферической, вегетативной [13][14][15].

Цель исследования — определить эффективность ЭЭГ-БОС-тренинга по β-ритму для коррекции произ­вольного внимания у детей 6 - 8 лет с последствиями перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза.

В отделении детей младшего возраста НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ были обследованы 120 детей в возрасте от 6 до 8 лет с последствиями перинатальной патологии ЦНС гипоксически-ишемического генеза, в основном, дети дошкольного возраста (61,7 %). Количе­ство мальчиков преобладало над количеством девочек в обеих возрастных группах (78,0 %).

В числе обследованных выделены три группы. В пер­вую группу вошли дети с церебрастеничежим синдро­мом — 30 детей (25 %); вторую группу составили паци­енты с синдром гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ) — 58 детей (48,3 %); третью группу — дети с дет­ским церебральным параличом (ДЦП), спастической ди- плегией — 32 ребенка (26,7 %).

Критериями отбора во все группы были данные анам­неза о неблагоприятном течении беременности и родов, оценка по шкале Апгар при рождении (не более 5 - 7 баллов), неврологическая симптоматика в раннем неона­тальном периоде и на первом году жизни, интеллектуаль­ная сохранность детей, наличие мотивации к занятиям ЭЭГ-БОС-тренингом, отсутствие на предварительном диагностическом ЭЭГ-исследовании грубых очаговых нарушений, генерализованных разрядов, пик-медленных волн. из числа обследованных детей исключены паци­енты с пороками и аномалиями развития ЦНС, хромо­сомной и моногенной патологией, эпилепсией, а также пациенты, имеющие членов семьи с клиническими про­явлениями СДВГ. Все пациенты регулярно наблюдались неврологом 1 раз в 3 - 6 месяцев и 2 раза в год получа­ли нейропротективные, вазоактивные и метаболические средства в сочетании с физиотерапией, лФК и лечебным массажем, психо-логопедической коррекцией.

Обязательным исследованием перед началом БОС- терапии и после его проведения была психодиагностиче­ская оценка функций произвольного внимания по шкале Тулуз-Пьерона (в адаптации л.А. ясюковой) [16], кото­рая относится к корректурным пробам и позволяет изме­рить показатели объема, концентрации и устойчивости внимания, а также сопоставлять изменения показателей внимания в динамике.

Запись ЭЭГ осуществлялась на электроэнцефалогра­фе — анализаторе ЭЭГА 21/26 «Энцефалан-131-03», мо­дификация 10 (Производитель: ООО НПКФ «Медиком МТД», Россия). ЭЭГ регистрировалось перед началом ле­чения по схеме «10 - 20» в лобных, височных, централь­ных отведениях в течение 30 мин. с проведением срав­нительной характеристики выявленных нарушений ЭЭГ (классификация людерса) между группами [17].

ЭЭГ-БОС-тренинг по коррекции β-ритма проводил­ся количеством 15 сеансов длительностью 20 - 30 минут ежедневно на аппарате «Кинезис» («Нейротех», Россия). Данная методика предполагает индивидуализированный подход и возможность изменения протокола при повы­шенной утомляемости ребенка во время сеанса, что свя­зано с нагрузкой при выполнении заданий программы.

От официальных представителей пациентов получе­но письменное добровольное информированное согла­сие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено этическим комитетом ФГБУ НИИАП, прото­кол №10 от 21.03.2017.

Для проведения статистического анализа полученных показателей до и после лечения использовался критерий значимости для сравнения двух пропорций (долей) в предположении, что переменные распределены по нор­мальному закону (пакет СТАТИСТИКА 6.0).

Характеристика детей обследованных групп.

На основании психо-диагностической оценки функ­ции произвольного внимания установлено, что дети с церебрастеническим синдромом, вошедшие в I группу, характеризовались удовлетворительным интеллектуаль­ным и речевым развитием, на фоне которого преоблада­ли симптомы повышенной общей утомляемости, истощаемости психических процессов в ходе познавательной деятельности, нарастающие по мере работы, а также рассеянность, отвлекаемость, периодические головные боли, сонливость, головокружение на фоне утомления. В эмоционально-волевой сфере преобладала эмоцио­нальная лабильность, раздражительность, периодически слезливость. Мотивационный компонент деятельности в I группе характеризовался относительной сохранностью.

Особенностью детей II группы с СДВГ, являющим­ся одним из наиболее распространенных и достаточ­но хорошо изученных неврологических и психических расстройств детского возраста [18][19], определена не­однозначность клинических проявлений, в связи с чем, согласно DSM4, они были разделены на три подгруппы:

Подгруппа 2А (17 %) включала детей с дефицитом внимания без гипердинамических нарушений и отно­сительной сохранностью эмоционально-волевой и по­веденческой сферы при незначительных нарушениях ре­гуляторных функций. их поведение носило достаточно упорядоченный характер, при этом на первый план вы­ходили существенные и стойкие нарушения умственной работоспособности, повышенная отвлекаемость, трудно­сти сосредоточения, систематические ошибки в работе.

Подгруппа 2В (10,4 %) представлена детьми, преиму­щественно с гипердинамическими нарушениями без де­фицита внимания, у которых на первый план выходили нарушения поведения: неусидчивость, импульсивность, трудности контроля за своими действиями, неорганизо­ванность.

Дети подгруппы 2С (72,6 %) характеризовались сме­шанным характером нарушений (дефицитом внимания и гиперактивностью), проявлявшихся преобладанием двигательной расторможенности, неорганизованности, большим числом ошибок в работе, а также аффективной неустойчивостью, вспыльчивостью, конфликтностью, снижением толерантности к фрустрации, отсутствием мотивации к достижению результата.

У детей III группы с ДЦП, спастической диплегией (26,7 %) на фоне удовлетворительных интеллектуальных и речевых функций имели место нейродинамические на­рушения по инертному типу, характеризовавшиеся об­щей медлительностью, низкой скоростью работы и пере- ключаемостью, длительным периодом врабатываемости в задание с последующими паузами активного внимания.

Сравнительная характеристика ЭЭГ-особенностей в группах обследованных детей.

Результаты ЭЭГ исследований, проведенных до начала БОС-терапии, выявили отличительные особенности на­рушений на ЭЭГ в обследованных группах (рис. 1).

В I группе у большей части детей (56,7 %) выявлена относительная сохранность корковой биоритмики, толь­ко в 20,0 % имели место регуляторные нарушения, равно­значны были случаи задержки формирования основного ритма и патологических феноменов в виде доброкаче­ственных эпилептиформных разрядов детства (ДЭРД). Только в единичных случаях определялось регионарное замедление ритма (3,3 %).

Во II группе дети с относительной сохранностью корковой биоритмики преобладали регуляторные на­рушения (50,0 %) и задержка формирования основного ритма (39,6 %). Для детей с СДВГ характерными являлись признаки незрелости фронто-таламических структур и дефицита неспецифической активности со стороны ре­тикулярной формации ствола (ЭЭГ-признаки, характери­зующие функциональное состояние глубинных структур мозга). Наряду с этим отмечены более низкие значения внутриполушарных когерентных связей в лобно-цен­тральных и лобно-височных парах и более высокие зна­чения центролатеральных и теменно-затылочных парах без полушарного преобладания.

В III группе у всех детей отмечалась задержка форми­рования основного ритма с наслоением более чем у поло­вины (56,2 %) патологических феноменов (ДЭРД) и/или регионарных замедлений ритма (40,6 %), а также в отдель­ных наблюдениях — регуляторных нарушений (16,0%).

При рассмотрении результатов ЭЭГ-исследования про­водился анализ относительной мощности в диапазоне тета, альфа, низкочастотного и высокочастотного бета-ритмов, а также их соотношений: тета / альфа; тета низкочастотная / бета низкочастотная; тета высокочастотная / бета высоко­частотная. В результате выделены диапазоны тета (4 - 8Гц), альфа (8 - 13Гц), высокочастотной бета (18 - 30 Гц), низко­частотной бета (13 - 18 Гц).

Оценка ЭЭГ после проведения БОС-терапии выявила относительное снижение мощности тета-активности и уве­личение мощности низкочастотной бета-активности, наи­более отчетливо в I группе и с наименьшей выраженностью во II и III группах. Вышеуказанное подтверждает целесоо­бразность выделения мощности тета- и низкочастотного бета-ритмов и их соотношения как одного из наиболее по­казательных маркеров эффективности ЭЭГ БОС- тренинга. При этом обращает на себя внимание необходимость более детального изучения и анализа указанных показателей в ди­намике последующих исследований.

Типы внимания у детей обследованных групп до и по­сле ЭЭГ БОС-тренинга.

У всех детей до начала лечения были выявлены на­рушения функций произвольного внимания. В I группе доминировали изолированные нарушения внимания, характеризовавшиеся снижением показателей объема, кон­центрации, устойчивости. Только 23,0 % детей I группы имели сочетанное снижение показателей объема и концентрации внимания.

Во II группе нарушения внимания в большинстве слу­чаев носили смешанный характер. Только у 5,0 % детей от­мечалось изолированное снижение объема, у 12,0 % — концентрации и у 10,4 % — устойчивости внимания.

В III группе снижение объема внимания имел каждый второй ребенок, снижение устойчивости внимания — каждый четвертый, в то время как смешанные нарушения были почти равнозначны таковым в I группе (21,8 % и 23,0 % соответственно) и значительно реже, чем во II группе (48,3 % и 15,6 %).

С целью клинической оценки эффективности приме­нения ЭЭГ-БОС-тренинга повторно диагностировались функции внимания в сопоставлении с таковыми до БОС- терапии (табл.1).

Отмечено, что у детей I группы ошибки в работе име­ли несистемный характер и нарастали по мере утомления. После проведенного ЭЭГ-БОС-тренинга выявлены до­стоверные улучшения нейродинамических функций при сниженном объеме внимания (р = 0,0479) и сниженной устойчивости внимания (р = 0,0402), что свидетельствова­ло об относительной сохранности нейрофизиологических процессов и существенном компенсаторном потенциале у детей I группы.

Следует отметить, что результаты исследования функ­ций произвольного внимания детей в группе СДВГ напря­мую зависели от сохранности их эмоционально-волевой регуляции поведения. У детей с выраженными поведенче­скими и аффективно-волевыми нарушениями (импульсив­ность, двигательная расторможенность, конфликтность, вспыльчивость, низкая толерантность к фрустрации) было существенно затруднено усвоение инструкции проведе­ния тренинга, отмечалась неустойчивость мотивации к занятию, отсутствие стремления стараться, что в конечном итоге снижало коррекционные возможности тренинга даже при потенциальной сохранности функций внимания.

Между представленными малочисленными выборка­ми детей с отдельными изолированными типами наруше­ния внимания во II и III группах не получены достоверные отличия результатов до и после проведения БОС-терапии, что дало основание для сопоставления объединенных ре­зультатов по изолированным типам нарушения внима­ния до и после терапии, которое выявило эффективность применяемого метода ЭЭГ БОС тренинга (р = 0,0090) на основании статистического анализа с использованием критерия значимости для сравнения двух пропорций. При смешанных типах нарушения внимания у детей II группы определена высокая степень достоверности (р = 0,0091). В III группе преобладали дети со снижением объема и устой­чивости внимания, однако достоверные отличия получе­ны только в общей группе обследованных с изолирован­ными нарушениями внимания (р = 0,0123).

Резюмируя приведенные данные, следует отметить, что у детей с церебрастеническим синдромом выявляет­ся существенный компенсаторный потенциал восстановле­ния функций произвольного внимания, коррекции нейро­динамики посредством немедикаментозных методов в виде ЭЭГ-БОС-тренинга. В то время как у детей с СДВГ эффективность применения тренинга зависит от степени сохран­ности аффективно-волевой регуляции поведения. У детей с ДЦП преобладание нейродинамических нарушений инертного типа (тугоподвижность психических процессов) огра­ничивает эффективность применения ЭЭГ-БОС-тренинга, однако позволяет использовать его как один из возможных способов стимуляции нейродинамики.

ЭЭГ-БОС-тренинг — это современный метод актив­ной нейрокоррекции параметров ЭЭГ, в ходе которо­го дети 6 - 8 лет учатся самостоятельно и произвольно управлять своим функциональным состоянием. Исполь­зуемый в настоящем исследовании тренинг активации (ЭЭГ-БОС-тренинг по β-ритму) направлен на увеличение представленности быстрой активности в диапазоне бета-1 при одновременном подавлении тета- и альфа-активно­сти, что корректирует такие нейробиологические маркеры состояний нарушенного внимания, как медленные ЭЭГ- паттерны в центральных и лобных отделах коры, свиде­тельствующие о нарушенном метаболизме, сниженном церебральном кровотоке. Бета-ритм отражает состоя­ние активного бодрствования, повышенного внимания, умственного напряжения, однако активация корковых процессов, повышение уровня внимания, памяти и ког­нитивных возможностей психики зависят от характера и степени выраженности поражений центральной нервной системы, что требует переосмысливания терапевтических комплексных методов коррекции и выбора персонифи­цированных протоколов БОС-тренинга с учетом данных о различных типах метаболических и нейрофизиологиче­ских отклонений в работе головного мозга у детей с раз­ными нозологическими формами неврологической пато­логии.